XXIII. 비의료보험 진료 관리

비Medicaid 케어 관리(NMCM), 이전에는 주정부 지원 케어 관리 서비스로 알려졌던 이 서비스는 아래에 나열된 사유로 Medicaid 건강 가정 케어 관리 또는 Medicaid 기본 HCBS 플랜 지원 자격이 없는 서비스 필요자에게 승인될 수 있습니다.

1. 윌로브룩 클래스 회원 중 ICF/IID, 요양원 또는 기타 건강 홈 케어 관리 또는 기본 HCBS 계획 지원에 등록할 수 없는 주거 시설에 거주하는 회원들
2. 조기 개입(EI) 서비스에 등록된 아동 중 HCBS 면제 프로그램에 등록되어 있거나 HCBS 면제 프로그램에 등록하기 위해 돌봄 관리 서비스를 신청 중인 아동
3. 비재정적 이유로 Medicaid 를 받을 수 없지만 케어 관리 서비스가 필요한 사람
4. 매우 제한된 경우에 한해 개인 또는 가정이 돌봄 관리 서비스 비용을 개인 부담으로 선택할 수 있습니다.  

케어 관리 서비스가 Medicaid 에서 환급되지 않는 사람은 해당 TABS 비-Medicaid 케어 관리 프로그램 코드에 등록해야 합니다. 등록은 CHOICES에서 DDP1 를 제출하고 승인하면 이루어집니다. CCO/HH는 CHOICES의 등록 문의를 통해 등록한 개인의 명단을 얻을 수 있습니다.

비의료보험 진료 관리에 대해 OPWDD를 청구하려면 CCO/HH는 다양한 유형의 비의료보험 진료 관리를 수용하는 청구 양식을 제출해야 하며, 여기에는 여기에 나와 있는 정보가 포함되어 있어야 합니다. OPWDD가 서비스를 승인하는 데 사용하는 가격 ID는 각 CCO/HH에 할당되며 청구 양식에 반드시 포함되어야 합니다.

청구서 외에도 CCO/HH는 결제 승인을 위해 표준 영수증 또는 결제 청구서를 제출해야 합니다.

설계된 청구 양식에 정보를 입력하는 대신, CCO/HHs는 모든 필수 요소가 포함되어 있는 경우 자체 설계한 스프레드시트에 정보를 제출할 수 있습니다. CCO/HH가 특정 요구사항에 따라 대체 서식을 작성할 경우, 결제 승인을 위해 원본 서명을 제출해야 합니다. CCO/HHs는 단일 표지 시트에 식별 정보를 입력하고 선택한 양식과 함께 제출할 수 있습니다.

비의료보험 케어 관리에 대한 지불은 각 서비스 대상자에 대해 다음을 요구합니다:

1. 해당 거주지의 OPWDD 지역 사무소로부터의 사전 승인
2. 적절한 TABS 프로그램 코드에 등록하기

비 메디케이드 케어 관리에 등록된 사람은 전환 지원금을 받을 자격이 없습니다. 이는 7월 1, 2018 일 이전 OPWDD의 주정부 지불금 지급 절차가 CCO/HH 및 기본 HCBS 플랜 지원으로 전환되기 전과 일치합니다.

비의료보험 케어 관리의 서비스 단위는 한 달입니다. 비 메디케이드 케어 관리의 한 달 비용을 청구하려면 의료 서비스 제공자는 다음 활동 중 하나(1)를 충족하고 문서화해야 합니다:

1. 가입자와의 대면 서비스 상담 회의.

(참고: Willowbrook 클래스 회원들의 한 달 서비스 요금을 청구하려면, 케어 매니저들은 매월 최소 한 번의 대면 서비스 회의(1)를 진행하고 기록해야 합니다.)

2. 생명 계획 검토(초기 생명 계획 수립, 대면 생명 계획 검토, 및 비대면 생명 계획 검토를 포함할 수 있음)
3. 라이프 플랜 업데이트 (이것은 대면 서비스 회의가 필요하지 않습니다)
4. ICF LCED의 완료 또는 재평가 (이것은 대면 서비스 회의일 필요는 없습니다)
5. 또는 다음 목록에서 최소 두 가지(2) 활동을 문서화하십시오:
   • 개인과의 대면이 아닌 접촉
   • 케어 매니저가 정보를 수집하는 사람과의 직접적인 연락 (예: 자격을 갖춘 연락처 또는 다른 기관과의 직접적인 연락)

비대면 및 직접 접촉에는 다음이 포함됩니다:

1. 전화 통화 또는 직접 방문;
   1. 이메일 교환;
      1. 서신/서신 교환

국가 지급을 요청한 모든 서비스는 지급된 청구액을 입증하기 위해 관련 증빙 서류를 제출해야 합니다.

각 서비스에 대한 월별 서비스 기록 문서에는 다음 내용이 반드시 포함되어야 합니다:

1. 개인 이름
2. 제공된 서비스 및 비의료보험 진료 관리를 제공하는 CCO/HH 식별
3. 서비스가 제공된 월과 연도
4. 서비스 회의 장소 (생명 계획 검토를 위한 회의만 해당)
5. 위 결제 기준에 명시된 최소 청구 요건을 충족함을 입증하는 활동의 설명. 활동이 자격을 갖춘 연락처와의 소통을 포함하는 경우, 문서에는 자격을 갖춘 연락처의 신원 및 해당 연락처와 등록자 간의 관계가 포함되어야 합니다.
6. 서비스를 제공하는 케어 매니저의 이름, 직위 및 서명, 그리고 메모가 작성된 날짜(일, 월, 연도). 해당 메모는 서비스 제공 시점 또는 서비스 제공 후 즉시 작성되어야 합니다. 월별 서비스 보고서는 서비스 관리 활동의 기록과 월별 요약서를 포함하며, 해당 서비스 월의 다음 달 15일에 작성 및 서명됩니다.

CCO/HH는 매월 비의료보험 케어 관리 청구를 뒷받침하는 서비스 소견서 외에도 지불 청구를 뒷받침하기 위해 다음 문서를 보관해야 합니다:

1. 케어 매니저가 기본 교육을 이수했거나 승인된 OPWDD 교육 과정으로 교육을 받았다는 증거.
2. HCBS 면제 프로그램에 등록된 사람들에 대해, ICF/IDD LCED의 사본과 연간 재검토가 초기 ICF LCED의 효력 발생일 또는 전년도 검토일로부터 365 일 이내에 완료되고 서명된 것이 필요합니다.
3. 가입자의 생활 계획서 사본(윌로브룩 클래스 회원 중 ICF 또는 요양원에 영구 거주 중인 경우 제외)에 다음 내용이 포함되어야 합니다:

• 제공된 서비스의 식별
• 비의료보험 진료 관리를 제공하는 CCO의 신원 확인
• 서비스의 빈도
• 비의료보험 진료 관리의 발효일입니다. 발효일은 CCO가 비의료보험 진료 관리에 대해 청구하는 첫 번째 서비스 날짜 또는 그 이전이어야 합니다.

4. 가입자의 생활 계획이 12개월(12) 기간 내에 두 차례 검토되었음을 증명하는 자료. 검토의 증거는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않을 수 있습니다:

• 출석 확인표 검토
• 월별 서비스 안내문으로, 라이프 플랜이 업데이트되거나 수정되었음을 알리는 내용입니다.
• 개정된 인생 계획 또는 인생 계획의 검토 섹션

1. 생명 계획 검토의 모든 증거에는 다음 요소가 반드시 포함되어야 합니다:

• 그 사람의 이름
• 비의료보험 진료 관리를 제공하는 CCO/HH의 이름
• 검토를 수행한 케어 매니저 및/또는 감독자의 이름, 서명 및 직위.
• 검토 날짜는 날짜, 월, 연도를 반드시 포함해야 합니다.
• 생명 계획에 대한 변경 사항의 설명. 변경 사항이 없으면 이 점을 명시해야 합니다.

가입자의 초기 생활 계획은 최소한 비의료보험 케어 관리 등록일로부터 90(90)일 이내에 케어 매니저와 가입자 및/또는 가족/대리인이 작성하고 서명해야 합니다.

EI 프로그램에 참여하는 아동은 EI 서비스에 대한 개인별 가족 서비스 계획(IFSP)을 받지만, 동시에 HCBS 면제 서비스를 받고 있는 경우 반드시 생활 계획(Life Plan)을 추가로 보유해야 합니다. 이 어린이들에게는 CCO/HH는 12개월(12) 기간 내에 최대 두 번만 청구할 수 있습니다. 케어 매니저는 대면 회의 및 검토를 문서화하고 진행해야 하며(초기 생활 계획의 작성 포함) 또는 생활 계획을 업데이트해야 합니다. 최소 한 번의 (1) 생활 계획 회의에는 모든 발달 장애 서비스 제공자와 필요하거나 합의된 기타 관계자가 참석해야 합니다.

EI 프로그램에 등록된 아동에게는 초기 전환 지원금이 지급되지 않습니다.

이 서비스를 받는 사람은 여전히 서비스 자격 요건을 충족해야 하며 CHOICES의 CCO/HH 프로그램 코드에 등록되어 있어야 합니다.

자격이 있는 사람의 등록은 CHOICES에서 DDP1 를 제출하고 승인하여 해당 사람을 비의료보험 케어 관리 프로그램 코드에 입력하는 방식으로 이루어집니다. 케어 관리 서비스 비용을 개인이 지불하는 경우에는 CCO/HH 가격 ID가 필요하지 않습니다.

개인 부담 요금제 케어 관리 서비스는 개인 부담 요금제 면제 서비스를 선택하는 경우 필수적이지 않습니다. 이 사항이 제공자 선호사항인 경우, 이는 해당 개인, 제공자 및 CCO/HH 간에 협의됩니다.

청구와 관련하여 CCO/HH: 서비스에 대해 Medicaid 또는 OPWDD 요율을 초과하여 청구할 수 없습니다. OPWDD 웹사이트의 책임 페이지에있는 빠른 참조 가이드의 부록 2에 설명된 청구 지침을 따라야 합니다.

위에서 명시된 모든 문서(생명 계획 및 서비스 문서 포함)는 서비스가 제공된 날짜 또는 서비스 요금이 청구된 날짜 중 늦은 시점부터 최소 10년(10) 동안 보관해야 합니다. 진단 정보 및 기타 임상 기록은 일반적으로 더 긴 기간 동안 보관되며, 본 정책의 적용 대상이 아닙니다.

윌로브룩 클래스 회원들은 위에서 명시된 문서들을 포함해 모든 문서를 영구히 보관해야 합니다.