XXI. 품질 관리 프로그램 및 성과 지표

국가에서는 CCO/HH가 품질 관리 프로그램(QMP)을 수립하고 시행하도록 요구합니다. CCO/HH는 보건부(DOH) 웹사이트에 게시된 건강 홈 품질 관리 정책(QMP)을 준수해야 합니다.

이 정책 매뉴얼에 포함된 정보는 보건부(DOH)의 건강 홈 품질 관리 프로그램(QMP) 정책에서 비롯되었으며, CCO/HH QMP와 관련된 구성 요소, 요구 사항 및 활동을 개괄적으로 설명합니다.

QMP는 품질 실천 및 목표 달성을 위해 프로세스, 절차, 책임 등을 문서화하는 시스템입니다. 이는 문제 발생 후 대응하는 것이 아니라, 문제 발생 전에 미리 식별하고 해결하는 선제적 접근 방식입니다. QMP는 CCO/HH가 전체적인 품질을 지속적으로 개선하는 능력을 평가하는 살아있는, 변화하는, 진행 중인, 그리고 진화하는 평가 체계입니다.

효과적인 QMP에는 품질 보증 및 성과 개선(즉, 품질 개선)(용어 설명 참조)이 포함되며, 단순히 CCO/HH가 핵심 서비스 기능의 목표와 취지에 따라 품질 중심의 개인 맞춤형 서비스를 제공하는 능력을 평가하는 것뿐 아니라, 해당 서비스가 회원들의 개인 및 인구 수준 건강 및 삶의 질 결과에 미치는 영향을 분석합니다 . 

CCO/HH는 성과 추적을 위해 데이터 수집, 분석, 보고를 통해 돌봄 조정 및 만성 질환 관리의 효과성을 평가할 수 있도록 다음과 같은 사항을 고려해야 합니다:

1. 개인별 임상 결과(예: 의료 상태, 건강 또는 전반적인 삶의 질에 미치는 영향, 자원 활용 등)
2. 회원 만족도 (예: 예약 시간 준수, 회원이 선호하는 방법으로 정보에 쉽게 접근할 수 있음, 케어 매니저와의 원활한 소통 등) 및
3. 인구 수준에서의 의료 서비스 품질 결과(예: 재입원 등).

CCO/HH는 서면화된 품질 관리 계획(QMP)을 수립하고, 이를 실행한 증거를 제시해야 합니다. 이 계획은 CCO/HH가 서비스 대상자에게 제공하는 프로세스, 활동, 및 서비스의 품질을 객관적으로, 체계적으로, 그리고 지속적으로 평가하고, 보장하며, 모니터링하고, 평가하며, 개선하는 과정을 보여야 합니다. 이는 CCO/HH의 핵심 기능에 부합해야 합니다.

서면 QMP에는 특정 형식이 규정되어 있지 않지만, 다음 구성 요소는 반드시 포함되어야 합니다:

1. CCO/HH의 임무를 정의하고 QMP가 어떻게 통합되어 있는지 설명하십시오.
2. QMP의 일상적인 운영에 대한 전체적인 책임을 지는 사람(들) 및 그 대리인을 식별하십시오. 이는 다음과을 포함합니다:
   • QMP의 조정, 감독 및 실행을 담당하는 직원 또는 직위는 QMP 내에 포함되어야 합니다.
   • QMP 활동의 설계, 감독 및 실행을 총괄하며, 데이터 및 성과 지표 검토, 작업 계획 관리, 성과 개선 활동 감독, 진행 상황 모니터링을 포함합니다.
   • 위원회 회의 진행, 위원회의 활동 및 조사 결과 보고서를 리더십 및/또는 관리층에 제출합니다.
3. QMP 위원회를 구성하십시오.
   • QMP 위원회는 다학제적 구성으로 이루어져야 하며, 모든 주요 부서와 핵심 서비스 기능을 적절히 대표해야 하며, 명확히 정의된 역할과 책임을 갖춰야 합니다. 품질 관리 위원회는 QMP의 지속적인 효과성을 모니터링합니다.
   • 다음 역할은 위원회의 업무에 반드시 포함되어야 합니다:
     • QMP 위원회 의장: 위원회 회의를 주재하며, 위원회의 활동 및 결과물을 리더십 및/또는 관리층에 보고합니다.
     • QMP 조정자: QMP 프로젝트의 설계, 실행 감독 및 관리를 담당하며, 데이터 및 성과 지표 검토, 작업 계획 관리, 성과 개선 활동 감독, 진행 상황 모니터링 등을 포함합니다.
     • 기타 기관: CCO/HH는 CCO/HH 인구에게 서비스를 제공하는 기타 기관의 QMP 위원회 참여를 고려해야 합니다. 이에는 지적 및 발달 장애(I/DD) 서비스 제공자; 의료, 임상, 기술, 재정, 운영 분야 전문가 및 주택 제공자, CSIDD 제공자, 형사 사법 기관, 자기 결정 지원 제공자 등 관련 이해관계자가 포함될 수 있습니다.
     • 지원받은 개인 및 가족 구성원: CCO/HHs는 이들의 피드백을 수집하고 이를 QMP 및 프로세스에 반영해야 합니다.
     • 기타 소위원회: 다양한 품질 개선 활동에 대응하여 소위원회 또는 팀이 구성될 수 있습니다.
   • QMP 위원회의 책임과 활동에는 다음과 같은 내용이 포함됩니다:
     • QMP 위원회는 QMP의 목표, 목표 달성 및 성과에 대한 정의, 감독 및 모니터링을 담당합니다. 이에는 다음과 내용이 포함됩니다:
       • 전략적 목표를 기반으로 성과 개선 노력을 우선순위화하고, 성과 및 벤치마크 데이터를 집계 및 분석하며, 트렌드 분석을 수행합니다.
       • 성과 개선을 지원하기 위해 필요한 자원과 장애 요인을 식별하는 것 (예: 품질 개선) 구현.
       • 성과 개선/품질 개선 활동의 효과성을 모니터링합니다.
       • 서비스 제공 또는 운영 방식의 변경에 대한 권장 사항을 제시합니다.
       • QMP의 결과, 조치 사항 및 결과를 포함하는 서면 보고서를 리더십에 제출합니다.
       • 위원회(Committee)의 책임 범위 및 절차는 QMP에 명시되어야 합니다.

• 위원회 회의록은 지속적인 품질 개선을 촉진하는 활동을 보여주고 QMP의 목적과 목표를 지원하는 내용을 포함해야 합니다.  활동에는 다음 사항을 모두 포함해야 하며, 이에 국한되지 않습니다:
  • 품질 보증 전략 및 실행.
  • 감사 결과 및 결과물의 정리 및/또는 검토.
  • 성과 개선 계획(PIP)의 수립, 실행 및/또는 모니터링을 포함하여, 달성된 성과, 확인된 성공 사례 및/또는 취해진 개선 조치를 포함합니다.
  • 정책 변경을 위한 권고 사항.

4. QMP 프로세스에 리더십과 관리층을 참여시키고, 고위 관리층과 리더십으로부터의 효과적인 지원 증거를 확보합니다.
   • 문서 조직의 리더십은 품질 문화 지원을 포함하여 품질 개선 활동을 수행하기 위해 필요한 자원을 배분하는 것을 포함합니다.
   • QMP 활동은 분기별로 경영진에게 보고되며, QMP는 연간 승인을 통해 효과성과 필요한 조치를 결정합니다.
     리더십은 다음과 같이 정의됩니다:
     • CCO/HH의 고위 경영진 및 집행 리더십을 포함한 기관의 리더십
     • 이사회
     • 자문위원회 – 또는 QMP 내 다른 문서화된 메커니즘을 통해 등록자 및 가족 구성원으로부터 피드백을 수집하고 이를 QMP 프로세스에 반영하기 위한. QMP 위원회에 소속된 회원 또는 그 가족 구성원은 이 요건을 충족하지 않습니다.
     • 소위원회는 리더십의 완전한 대표성을 대체하지 않지만, 다양한 품질 개선 활동에 대응하여 설립될 수 있습니다.
   • 회의록에는 리더십이 다음 사항을 검토했음을 명시해야 합니다:
     • 최소 분기별로 현재 진행 중인 QMP 목표/목표 달성을 지원하는 활동의 효과성을 검토합니다.
     • 최소 한 분기마다 QMP 위원회가 작성한 권고사항 및 보고서에서 제시된 조치의 이행 현황과 장애물 극복을 위한 조치의 효과성을 검토합니다.
     • 최소 분기별 PIP 계획의 진행 상황 검토.
     • 회의 참석자의 직위 및 역할.
     • QMP와 관련된 논의, 결정 및 조치.
     • 연간 검토 및 새로운 QMP의 승인.
     • 연간 검토의 일환으로, QMP의 검토 및 승인을 담당하는 당사자들은 QMP의 모든 필수 구성 요소를 제출받아야 합니다. 회의록에는 QMP의 구성 요소로 제출된 모든 문서가 검토되고 관련 당사자들에 의해 승인된 내용이 모두 반영되어야 합니다.
     • 회의록에는 목표/목적의 포함 및 설정된 기준에 대한 데이터 기반 증거/근거가 반영되어야 합니다.
     • 회의록에는 목표나 목표를 중단하거나 크게 변경하거나, 설정된 기준을 변경하는 경우 데이터 기반의 근거 또는 이유를 반드시 반영해야 합니다.
   • QMP 위원회와 경영진 사이에는 질문, 제안, 문의 사항 등이 문서화되고 답변이 제공되는 문서화된 소통 루프가 반드시 존재해야 합니다.
5. 증거 기반 품질 개선 프레임워크(예: ...)를 기반으로 한 성과 개선 계획(PIP)(즉, 품질 개선 계획)을 수립하십시오. 근본 원인 분석 및 계획-실행-검토-개선(PDCA) 방법론 또는 기타 증거 기반 방법론을 적용하며, 부정적인 결과/성과/목표가 기준을 충족하지 못하는 경우 이를 어떻게 해결할 것인지 구체적으로 명시합니다. PIP에는 다음 내용이 반드시 포함되어야 합니다:
   • 성과 목표가 달성되지 않은 분야를 명확하고 객관적으로 식별하며, 성과 문제의 패턴이나 심각성을 명확히 하기 위한 예시를 포함하고, 달성되지 않은 성과가 미치는 영향을 설명합니다.
   • 근본 원인 분석 및 기타 근거 기반 품질 관리 방법론의 적용.
   • 개선에 대한 기대치를 측정 가능한 목표를 통해 명확히 정의합니다.
   • 개선 목표 달성을 위한 일정표를 포함하십시오.
   • 업무를 적절한 직원에게 배정합니다.
   • 직원 교육 또는 지원의 필요성을 파악하십시오.
   • 진행 상황 검토에 대한 기대사항.
   • 진전 장애 요인을 파악하십시오.
   • 개선 조치가 이루어지지 않을 경우 부과될 수 있는 제재 조치.
6. CCO의 품질 관리 계획(QMP) 목표, 품질 서비스 관련 목표 및 요구사항을 평가하고 모니터링하기 위해 사용되는 데이터 관리 및 성과 지표를 식별합니다.
   • 목표와 목적은 CCO/HH가 해당 목표와 목적의 달성 여부를 평가하고 모니터링하는 데 사용되는 명확히 정의된 데이터 지표가 반드시 포함되어야 합니다.
   • 목표와 목적은 최종 달성 목표뿐만 아니라 벤치마크를 포함해야 합니다. 이는 QMP 실행 과정에서 CCO/HH가 목표와 목적 달성을 위해 진전을 이루고 있는지 확인하기 위함입니다.
   • QMP는 데이터 관리 프로세스와 성과를 평가 및 모니터링하기 위해 활용될 성과 지표를 명확히 규정해야 합니다.
   • QMP는 정보가 어떻게 집계되고 분석되며 관련 당사자에게 보고될 것인지 상세히 명시해야 합니다. 최소 한 명 이상의 다음 당사자가 포함되어야 합니다:
     • 품질 관리 계획 위원회
     • CCO/HH 리더십 / 고위 경영진
     • 이사회
     • 가족 자문 위원회
7. CCO가 OPWDD CCO/HH 및 관련 규제 요건을 준수하여 운영되고 서비스를 제공하는 것을 지속적으로 모니터링하고 보장하기 위한 계획적이고 체계적인 프로세스를 수립하십시오.
   • QMP에는 규제 요건에 대한 준수율을 지속적으로 모니터링하고 감독하며, 준수율이 허용 가능한 수준을 유지하도록 보장하는 시스템이 포함되어야 합니다.
   • 서면 QMP에는 OPWDD 요구사항에 대한 CCO/HH 준수 여부를 평가하기 위한 계획적이고 체계적인 프로세스가 포함되어 있습니다.
   • 이는 QMP가 다음과를 포함함을 의미합니다:
     • 준수율 및/또는 준수/비준수에 영향을 미치는 요인을 평가하고/또는 측정하기 위한 전략.   
     • 기관 준수 수준을 유지하거나 개선하기 위한 목표 및 체계적인 전략.
   • 규정된 형식은 없지만, 형식은 포괄적이어야 하며 모든 규제 요건을 포함해야 합니다.
8. CCO/HH 프로세스를 검토하기 위한 활동을 개발하여, 개인의 원하는 결과 달성을 효과적으로 지원하는 품질 높은 케어 관리 서비스를 제공하도록 합니다.
   • 활동은 개인 중심 서비스를 제공하기 위해 조직의 실천이 개인이 원하는/중시하는 결과 달성에 효과적인지 모니터링해야 합니다.
   • 활동은 CCO가 개인들이 목표 달성을 위해 노력하고 달성하는 과정에서 조직의 성과와 장애물을 식별할 수 있도록 해야 합니다.
   • 활동에는 돌봄 관리 수혜자가 원하는 결과에 대한 자신의 현황에 대한 의견이 포함될 수 있습니다.
9. 6개 건강 홈 핵심 서비스의 제공을 감독하고 모니터링하는 활동을 포함합니다.
10. 케어 매니저의 업무량 검토 및 품질 서비스 제공과의 관련성 분석.
    • QMP에는 CCO/HH 서비스의 품질과 적절성을 지속적으로 모니터링하고 평가하기 위한 계획적이고 체계적인 프로세스가 포함되어야 합니다. 이에는 CCO/HH가 케어 매니저의 업무량을 평가하고 재평가하는 방법을 규정하는 정책 및 절차가 포함됩니다. 이는 품질 있는 서비스를 제공하는 과정에서 이루어집니다. 개인의 돌봄 조정 상태와 필요에 따라, CCO/HH는 개인의 결제 등급 수준에 따라 사례 관리 부담을 관리하기 위해 여러 가지 접근 방식을 사용할 수 있습니다.
    • CCO/HH는 QMP에서 선택하고 CCO/HH 정책 및 절차에 문서화한 사례 관리 모델을 명시해야 합니다. 참고로 사례 부담 모델은 다음과 같습니다:
      • 20 케어 매니저(CM)의 직접 배정( 1):20 비율 - 이 모델에서는 요구되는 1 비율을 충족하기 위해 케어 매니저의 배정이 직접적으로 이루어지며, 한 명의 케어 매니저가 20명(20) 이하의 개인에게 케어 관리를 제공합니다.
      • 혼합 사례 부담 - 사례 부담 계층화 및 자원 관리 목적으로, 1단계( 4 ) 지급 계층에 속한 개인과 다른 계층에 속한 개인의 사례 부담 혼합은 다음 조건을 충족하는 경우에만 허용됩니다: 개인당 케어 매니저 비율이 1:20 이하인 경우. 이것은 가중 평균이 20(20)임을 의미합니다.  이 계층화는 한 건당 담당하는 사례 수를 20명(20) 이상으로 늘릴 수 있지만, 사례 담당자 비율( 1:20 )을 준수할 수 있도록 합니다. 사례 부담량은 이 지침에 명시된 대로 복잡한 필요를 가진 개인에게 적절한 시간 동안 케어 관리 서비스를 제공할 수 있도록 항상 충분해야 하며, 동시에 복잡한 필요를 갖지 않는 것으로 확인된 개인의 케어 조정 필요성을 신중하게 고려할 수 있도록 해야 합니다.
      • 팀 접근 방식 - CCO/HH는 Tier 4 보상 범주에 속하는 개인으로 구성된 사례 부담을 처리하기 위해 팀 접근 방식을 선택할 수 있습니다. 팀은 케어 관리 역할을 지원하기 위해 지정된 시간을 할당받은 임상 전문가로 구성될 수 있으며, 또는 CCO/HH 서비스를 완료하는 데 도움을 주는 "보조" 역할을 수행하는 직원들로 구성될 수 있습니다. 이 경우 해당 직원들은 케어 매니저 자격 요건을 충족할 필요는 없으며, 케어 매니저의 감독 하에 업무를 수행하게 됩니다.

CCO/HH 및 케어 매니저들이 품질 및 성과 모니터링을 지원하고, 주요 성과 지표를 추적 및 보고하여 CMS 및 이해관계자에게 제공하기 위해, 해당 주 정부는 포괄적인 성과 지표 세트를 개발했습니다.  

이 측정 항목 세트는 뉴욕주 건강 홈 SPA,+ 건강 홈 핵심 세트 및 CMS 건강 홈 핵심 품질 측정 항목에서 식별된 측정 항목을 기반으로 도출되었습니다. CMS 품질 지표는 CCO/HH 서비스 제공 모델을 평가하기 위해 특별히 설계되었습니다. 대부분의 지표는 국가위원회 품질 보증(NCQA) 의료 효과성 데이터 및 정보 세트(HEDIS) 지표이거나 뉴욕주 보건부(NYSDOH) 및 뉴욕주 발달 장애부(OPWDD)에서 개발되었습니다.  

성과 지표는 전체적인 품질과 Affordable Care Act (ACA)에 따라 승인된 CCO/HH 모델이 목표를 달성하는 정도를 모니터링합니다. 이는 다음과 같은 내용을 포함합니다:

1. 피할 수 있는(예방 가능한) 입원 치료와 관련된 이용률을 감소시키는 것;
2. 피할 수 있는(예방 가능한) 응급실 방문과 관련된 이용률 감소;
3. 발달 장애(I/DD)를 가진 개인의 건강 및 개인적/사회적 결과 개선을 위한 돌봄 조정;
4. 만성 질환과 관련된 의료 서비스 개선;
5. 예방 의료 서비스 개선;
6. 전환기 의료 서비스 개선;
7. 입원 치료와 관련된 이용률 감소. 

참고로, 이러한 조치들은 CCO/HH가 별도의 데이터 수집 노력을 기울일 필요가 없습니다. CCO/HH 프로그램의 과정과 결과를 측정하는 것은 전체 프로그램의 가치와 특정 구성 요소(1)의 효과를 이해하기 위해 필수적입니다. 이 측정 결과는 향후 시행될 수 있는 프로세스 개선을 안내하는 데도 도움이 될 것입니다.  

성과 지표는 다음에 위치할 수 있습니다:

• 보건복지부 건강 홈 측정 기준 및 보고 매뉴얼
• Medicaid 헬스 홈 프로그램을 위한 의료 서비스 품질 측정의 핵심 세트(헬스 홈 핵심 세트)

제안된 결과 지표, 품질 지표 및 CCO/HH 핵심 지표에 대한 추가 정보는 CCO/HH 신청서의 " 1 " 부분(페이지 100~105)을 참조하시기 바랍니다. 

또한, NYSDOH 건강 주택 성능 관리 웹페이지는 DOH 웹사이트에서 확인할 수 있습니다. 

이러한 조치 외에도, 향후 프로그램 내 개선 프로세스를 안내하기 위해 환자 만족도/치료 경험 조사 및/또는 프로세스, 구조적 및/또는 결과 지표를 검토하기 위한 기타 메커니즘이 실시될 수 있습니다.  국가도 지적 및 발달 장애(I/DD)를 가진 개인을 위해 맞춤형 초기 성과 지표를 추가로 도입했습니다. 이 조치들은 국가의 지속적인 이해관계자 참여 및 품질 개선 활동의 일환으로 검토 및 개정될 것입니다. 

CCO/HH는 또한 개인이 가장 통합된 환경에서 생활하는 정도를 보여주는 I/DD 특정 결과 데이터를 수집하고 보고해야 합니다. 이는 고용 인원 증가, 자기 결정권 행사, 지역사회 거주 등 Transformation 목표를 포함합니다. 

이 지표를 평가하는 데 사용될 데이터에는 다음과 같은 내용이 포함됩니다:

1. 고용된 인원 수;
2. 자신에게 맞는 서비스를 스스로 결정하고 이용할 수 있도록 지원받은 사람 수;
3. 독립적이고 통합된 생활 환경에서 지원을 받는 사람의 수; 및
4. 인증된 시설에서 더 제한이 적은 환경으로 이동한 사람의 수. 

정부는 CCO/HH의 성과 모니터링 및 관리를 위해 사용되는 품질 측정 기준이 시간이 지나면서 발전할 것으로 예상하며, 특히 다음과 같은 정부의 CMS HCBS 품질 측정 기준 세트 및 두 개의 최종 규정 시행과 관련된 활동이 진행됨에 따라 더욱 발전할 것으로 예상됩니다:

1. Medicaid 서비스에 대한 액세스 보장(CMS-2442-F) 및
2. Medicaid 및 어린이 건강 보험 프로그램 관리 의료 접근성, 재정 & 품질(CMS-2439-F).