X. 자격 및 추천

Health Home 서비스는 복잡한 만성 건강 및/또는 행동 건강 요구가 있는 Medicaid 인구의 일부에게 제공되며, 이 경우 치료가 파편화되고 조정되지 않으며 중복되는 경우가 많습니다. 이 인구에는 Medicaid 관리형 의료 플랜(MMCP) 또는 행위별 수가제(FFS) 플랜의 서비스를 받는 의료적 요구가 높은 수혜자와 Health Home 기준을 충족하는 Medicare/Medicaid 이중 자격 수혜자가 포함됩니다.

건강 관리 센터에서 서비스를 받는 사람들은 다음 조건을 충족해야 합니다: 

1. 두 가지 이상의 만성 질환 (예: 물질 사용 장애, 천식, 당뇨병). 자세한 내용은 사회보장법 제 1945(i)조(2)를 참조하시기 바랍니다. 

또는

2. 단일 자격 요건 만성 질환:
   1. HIV/AIDS 또는
   2. 중증 정신질환(SMI)은 성인 또는
   3. 중증 정서적 장애(SED) 또는 복합 외상, 이는 아동에게 적용됩니다.

지적 및 발달 장애(I/DD)를 가진 사람들을 위한 전문 건강 홈 서비스는 케어 조정 조직 건강 홈(CCO/HH)으로 알려져 있습니다. 발달 장애 카테고리에 속하는 만성 질환(1) 중 하나를 가진 사람은 CCO/HH에 가입할 수 있습니다. 포함되는 질환은 다음과 같습니다:

1. 지적 장애;
2. 뇌성마비;
3. 간질;
4. 신경학적 장애;
5. 가족성 자율신경 장애;
6. 프라더-윌리 증후군; 또는
7. 자폐증 

그리고

OPWDD로부터 해당 개인의 발달 장애 범주에 속하는 만성 질환이 1970년 1월 1일( 22 ) 이전에 발생했으며, 이는 정신 위생법(Mental Hygiene Law) 제10장 제1절( 1)에 정의된 "중대한 장애"를 구성하는 기능적 제한을 초래한다는 결정서를 받았습니다.03(22) 

New York State 발달 1 장애는 캘리포니아주 정신위생법 제 조() 에03 22 따라 다음과 같이 정의됩니다:

1. (1)는 지적 장애, 뇌성마비, 간질, 신경계 장애, 가족성 자율신경 장애, 프라더-윌리 증후군 또는 자폐증에 기인한 것으로 간주됩니다; 
   
   (2)는 지적 장애와 밀접하게 관련된 것으로 판단된 기타 조건에 기인하며, 해당 조건이 지적 장애를 가진 사람과 유사한 일반적 지적 기능 또는 적응 행동의 장애를 초래하거나, 해당 사람에게 필요한 치료 및 서비스와 유사한 치료 및 서비스를 요구하는 경우; 또는 
   
   (3)는 이 조항 제1호 (1) 또는 제2호 (2)에 규정된 장애로 인한 난독증에 기인하는 경우;
2. 해당 사람이 22세에 도달하기 전에 발생한 경우 (22);
3. 계속되어 왔거나 앞으로도 계속될 것으로 예상됩니다; 그리고
4. 해당 개인이 사회에서 정상적으로 기능하는 능력에 심각한 장애를 초래합니다.

CCO/HH 만성 질환 및 자격 기준을 충족하려면 해당 사람은 다음 조건을 충족해야 합니다:

1. New York State 에서 종합 건강 홈 케어 관리 서비스( Medicaid )를 이용할 수 있습니다;
2. 자신의 집, 가족 주택에 거주하거나, OPWDD에서 인증받은 개인 맞춤형 주거 대체 시설(IRA), 커뮤니티 주거 시설, 또는 가족 돌봄 주택에 거주합니다.
3. 다른 종합적 돌봄 관리 프로그램(예: Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) – 지적 및 발달 장애)에 등록되어 있지 않아야 합니다.
4. New York State 에 거주합니다.
5. 지적 장애인을 위한 중간 케어 시설(ICF/IID) 케어 자격 결정(LCED) 기준을 충족하고, CHOICES 시스템에서 매년 지속적으로 재결정을 완료해야 합니다.
6. OPWDD로부터 해당 개인이 OPWDD 서비스 대상자로 인정되었다는 결정서를 받았습니다.  

단일 자격 요건에 해당하는 발달 장애 자격 조건 목록은 CCO/HH 주 계획 개정안 (SPA)을 참조하시기 바랍니다.          

CCO/HH 추천

발달 장애를 가진 사람들이 CCO/HH로 의뢰되는 주요 경로는 OPWDD를 통해 DDRFOs 또는 지정된 담당자를 통해 이루어집니다. CCO/HHs는 지역 사회로부터 직접 추천을 받을 수도 있습니다. 

뉴욕 주(New York State)의 5개 지역(5) 각각에는 최소 두 명의 CCO/HH(2)가 배치되어 있습니다. 다음 커버리지 차트를 확인하시어 CCO/HH의 상세 목록, 서비스 지역, 및 추천을 위한 연락처를 확인해 주시기 바랍니다.

DDRFO (발달 장애 지역 현장 사무소) 소개

OPWDD의 Front Door 프로세스를 통해 DDRFO는 당사자/가족과 해당 지역에 서비스를 제공하는 CCO/HH에 대한 정보를 공유합니다. 본인/가족은 케어 관리 서비스를 받고자 하는 CCO/HH를 선택하고 해당 기관에 연락하여 등록 및 접수 절차를 시작해야 합니다. 개인/가족은 가능한 한 빨리 CCO/HH와 연락하여 OPWDD 자격을 취득할 수 있도록 지원 및 도움을 받고 Medicaid. OPWDD 자격이 결정될 때까지는 CCO/HH에 등록할 수 없지만, CCO/HH의 역할은 등록 전에 이 절차를 도와주는 것입니다. 

CCO/HH는 필요한 자격 서류를 확보하여 전체 패킷을 CHOICES에 제출하고 CCO/HH 알림 사서함으로 통지를 보냅니다. OPWDD는 지역 사무소 임상 적격성 담당자를 통해 발달 장애가 있고 OPWDD 서비스를 받을 자격이 있는지 여부를 결정합니다. 자격을 결정하는 과정에는 여러 차례의 검토가 포함될 수 있습니다. 

DDRFOs로부터의 모든 소개는 CCO/HH에 의해 접수되어 CCO/HH 케어 관리 서비스를 제공하기 위해 처리됩니다. DDRFO가 해당 개인이 OPWDD 기준을 충족하지 않는다고 판단하는 경우, DDRFO는 해당 개인을 보건부(DOH)의 성인 또는 아동을 대상으로 하는 건강 홈으로 의뢰할 수 있습니다.  

병원 소개

사회보장법 제 1945(d)조(3)에 따라, 모든 병원은 만성 질환을 가진 사람 중 병원 응급실(ER/ED)에서 치료를 받거나 필요로 하는 모든 적격자에게 뉴욕주 보건부(NYSDOH) 지정 건강 관리 센터로 의뢰하는 절차를 마련해야 합니다. 

전환 지원 서비스 및 "배제된 환경"에 있는 사람들을 위한 연계 지원  

“제외된 설정”은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 기관 설정입니다: 

1. 입원 환자 치료 환경;
2. 중간 치료 시설 (ICF);
3. 발달 센터;
4. 기숙학교 – 특정 예외 사항을 제외하고 (예: Lexington School for the Deaf와 같은 일일 기숙 프로그램);   
5. 교정 시설 (예: 구치소 및/또는 교도소);
6. 요양원;
7. 양육 보호;
8. 중독 서비스 및 지원 사무소 (OASAS)가 운영하거나 인증한 시설; 및
9. 국가 운영 정신과 병원.  

각 OPWDD 지역 사무소에는 해당 지역에서 이용 가능한 CCO/HH에 대해 사람들이 교육을 받을 수 있도록 하는 체계가 마련되어 있습니다. 이를 통해 사람들은 자신이 추천받고 싶은 CCO/HH를 선택할 때 정보에 기반한 결정을 내릴 수 있습니다.  

각 CCO/HH는 OPWDD 지역 사무소 또는 다른 추천 기관으로부터 OPWDD 서비스 대상자가 될 수 있는 발달 장애를 가진 사람들의 모든 추천을 수용해야 합니다. 

이 추천 기관에는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않습니다: 

1. 형사사법 체계;
2. 교정 및 지역사회 서비스국;
3. 군 및 시 구치소;
4. 병원 입원 병동;
5. 국가 운영 정신병원; 및
6. 사회복지 서비스 제공자.  

CCO/HHs는 이러한 출처로부터의 의뢰를 접수하고 필요한 지원 및 서비스를 제공하는 데 있어 명확한 연락 담당자와 프로세스를 수립해야 하며, 이에는 포괄적인 전환 돌봄 서비스 및 포괄적인 돌봄 관리 서비스가 포함됩니다.  

사람들이 원활한 전환을 경험할 수 있도록 하고 서비스 계획에 충분한 시간을 확보하기 위해, CCO/HH로의 연계는 일반적으로 해당 개인이 기관에서 퇴원하기 전에 이루어집니다. CCO/HH는 장기 요양 시설(예: 거주 시설, 요양원)에서 퇴원하기 최소 3개월(90 일) 전에 해당 시설에 거주하는 사람들과 업무를 시작해야 하며, 퇴원 후에는 즉시 응급실 등 단기 시설에 있는 사람들과 업무를 시작해야 합니다. CCO/HH는 기관 시설에서 퇴원 후 CCO/HH에 등록이 가능해질 때까지 CCO/HH로 의뢰된 시점부터 해당 개인을 지원하기 시작할 것으로 기대됩니다. CCO/HH 등록 전에 CCO/HH 담당 직원을 지정해야 합니다. 이는 서비스 계획 수립, 지원 활동, 서비스 등록 과정에 적극적으로 참여하기 위함입니다. 

CCO/HHs는 예상치 않게 또는 짧은 통지 기간 내에 퇴원하는 사람(예: 의료진의 조언을 무시하고 병원 시설에서 스스로 퇴원하는 사람)이나 위기 상황에 처한 사람들에게 신속히 대응할 수 있는 절차를 수립해야 합니다.  

기관 환경에서 더 독립적인 환경으로의 전환을 지원하는 과정에서 발생하는 추가 업무 부담을 인정하여, CCO/HH는 OPWDD를 통해 이전에 돌봄 조정 서비스를 받은 적이 없는 전환 중인 사람들에게 돌봄 관리 서비스를 제공하는 경우, 일회성 강화된 전환 지원금을 받을 수 있습니다. 이 추가 지원금은 CCO/HH 프로그램에 가입한 첫 달에 제공되며, 해당 개인을 지원하기 위해 필요한 추가 시간을 고려하여 마련되었습니다.  

ADM #2023-02 에 따라, 발달 장애 지역 현장 사무소(DDRFOs)와 협력하여 CCO/HH는 서비스 이용을 희망하는 개인과 그 가족이 OPWDD 및 ICF 돌봄 수준 자격 결정 및 재결정 절차에 필요한 문서, 평가, 및 검사를 수집하는 데 도움을 제공해야 합니다.  

자격 요건 및 등록 절차를 지원하기 위해 CCO/HHs는 다음을 반드시 준수해야 합니다:

1. 배치된 사람들에게 신속하게 대응하기 위한 정책과 절차를 수립합니다. 이는 특히 배제된 시설에서 예상치 않게 퇴원하거나, 짧은 통지 기간 내에 퇴원하거나, 위기 상황에 처한 사람들을 포함합니다.
2. CCO/HH로의 환자 접수 및 등록 과정을 대상으로 한 품질 관리/개선 프로세스를 수립합니다.
3.  발달 장애를 가진 모든 사람 중 OPWDD 서비스 대상자일 수 있으며 CCO/HH 프로그램 참여 기준을 충족할 수 있는 경우 해당 추천을 모두 수용하십시오(참고: 시민권 상태는 OPWDD 자격 결정 시 고려되는 요소가 아닙니다 ).
4. 환자가 소개된 시점부터 지원을 시작하십시오;
5. 해당 개인이 문화적 규범과 언어 접근 요구사항을 고려하여 CCO/HH에 적시에 등록할 수 있도록 지원합니다.
6. OPWDD 자격 요건 및 LCEDs를 위해 필요한 모든 문서, 평가, 및 검사를 수집하는 데 도움을 주시기 바랍니다.
7. 문서, 평가 및 진단에 필요한 언어 지원 서비스를 제공하며, 이는 해당 개인과 그 가족/대리인이 결정한 해당 개인의 주요 언어에서의 구두 통역 및 서면 번역을 포함합니다.
8. OPWDD 서비스를 원하는 사람들이 Medicaid 을 신청하고 유지할 수 있도록 지원하세요.

OPWDD는 CCO 등록/접수 팀이 개인의 CHOICES 기록에 접근하여 이용 가능한 정보를 확인하고 개인의 동의를 얻어 자격 증명 서류를 업로드할 수 있도록 함으로써 이러한 등록 활동을 지원합니다.

등록 전 동의에 대한 자세한 내용은 제12장 동의 부분을 참조하십시오. 

CCO/HHs는 OPWDD 자격 심사 및 등록 절차 전반에 걸쳐 해당 개인을 지원하는 데 직접적인 책임을집니다. 이 과정에서 해당 개인이 면제 프로그램 또는 CCO/HH 케어 관리 통해 포괄적인 지원이 필요하지 않다는 것이 명확해지면, 자격 심사 및 등록 지원을 담당하는 CCO/HH 직원은 해당 개인 또는 가족이 필요한 경우 적절한 비면제 서비스 및 지원을 찾는 데 도움을 제공합니다.  

등록 절차 및 요건에 대한 자세한 내용은 제13장 등록 부분을 참조하십시오.

CCO/HH 서비스를 제공하기 전에 Medicaid 자격 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 이는 CCO/HH에 입장하는 사람은 Medicaid 에 등록해야 하며, Medicaid 자격은 날짜에 따라 달라지기 때문입니다. 개인의 Medicaid 자격은 자주 변경될 수 있으며, CCO/HH는 Medicaid - 지원되는 CCO/HH 서비스를 제공하기 전에 해당 개인이 NYS Medicaid프로그램에 적극적으로 등록되어 있는지 확인해야 할 의무가 있습니다.   

CCO/HH가 서비스를 요청할 때마다 각 등록자에 대한 자격 및 보장 범위를 확인하지 않으면 제공자는 제공된 서비스에 대해 비급여를 받을 위험이 있을 수 있습니다. 주정부는 CCO/HH 청구를 지원하는 Medicaid 을 보유하지 않은 사람에게 제공한 서비스에 대해서는 제공업체에 보상할 수 없습니다. Medicaid 자격을 결정할 때 제공업체는 승인된 Medicaid 보장 유형과 존재할 수 있는 모든 제한 사항을 검토할 책임이 있습니다. 

Medicaid 자격이 없거나 Medicaid 보험 혜택이 소멸된 경우, CCO/HH는 뉴욕시 지역 사회복지부(LDSS), 뉴욕시 인사국(HRA), New York State 보건부(NYSoH 일명 거래소) 또는 해당 지역 재정 혜택 & 자격 지원 관리(FBEAM) 사무실과 협력하여 Medicaid 보험을 신청하거나 다시 활성화해야 합니다. 또한 Medicaid 자격이 되지 않는 사람에게는 적절한 의료 서비스 옵션을 찾는 데 도움을 제공해야 합니다. 

자세한 내용은 혜택 개발 리소스 툴킷( Medicaid )에서 확인할 수 있습니다. 

Medicaid 자격 확인 프로세스

Medicaid 보장되는 서비스를 포함한 자격 정보는 Medicaid 자격 확인 절차에서 확인할 수 있습니다. 자세한 내용은 자격 확인 시스템(MEVS) 매뉴얼(Medicaid )을 참조하세요.  

Medicaid 자격 확인에 관한 질문은 eMedNY (800) 343-9000 으로 문의하실 수 있습니다.

부모의 소득 인정 면제를 필요로 하는 아동을 위한 절차

만 18세 미만의 어린이(18)는 Medicaid 자격이 필요할 수 있습니다. 경우에 따라서는 가족의 소득과 자원에 따라 아동이 Medicaid 자격이 되지 않을 수도 있습니다. 이러한 경우, 아동은 OPWDD의 가정 및 지역사회 기반 서비스를 이용하기 위해 부모의 소득 및 자원을 무시(부모 간주 면제)해 달라고 요청할 수 있습니다(즉, 1915(c) HCBS 웨이버). 부모 간주 면제를 요청하기 전에 완전한 HCBS 면제 신청서를 제출해야 합니다. 

전체 1915OPWDD(c) HCBS 면제 신청서("면제 신청서")에는 23-ADM-06 에 명시된 기준이 포함되어 있습니다. CCO는 HCBS 면제 신청서를 작성해야 하며, 서비스 승인 요청서(RSA)는 케어 매니저가 아닌 CCO 접수 담당자가 서명할 수 있습니다. 

DDRFO는 면제 신청서(RSA 포함)를 검토하고 해당 아동을 HCBS 면제 프로그램에 등록할지 여부를 결정합니다. DDRFO는 결정을 내리기 위해 추가 정보를 요청할 수 있습니다. 

DDRFO가 아동이 HCBS 면제 등록 자격이 있다고 판단하면, OPWDD는 지역 사회복지부(DSS)에 Medicaid 자격을 위해 부모 간주 면제를 요청하는 소개서를 발급합니다. CCO/HH는 Medicaid 절차에서 해당 담당자를 지원할 책임이 있습니다. 모범 사례로, Medicaid 이 개설되면 CCO/HH는 면제 결정 통지서(NOD)의 발행을 확인해야 합니다.  

아동이 HCBS 면제 프로그램에 등록할 자격이 없다고 결정되면, DDRFO는 결정 통지서(NOD.02)를 발행합니다. OPWDD 참여 거부( Medicaid 가정 및 지역사회 기반 서비스(HCBS) 면제 프로그램)를 통해 본인 및 대리인에게 적법 절차상의 권리를 알립니다. 

CCO/HH 등록 전 면제 서비스

일부 개인은 시급한 상황에 처해 있어 CCO 등록 전에 면제 서비스 승인을 받아야 합니다. 이러한 개인은 CCO 자격 요건을 모두 충족하고 CCO에 등록되기 전에 면제 프로그램 등록을 신청할 수 있습니다. CCO 등록 시작일은 CCO-1 등록 양식을 제출한 후 다음 달의 1일입니다(CCO 등록은 CCO-1을 제출한 후 다음 달의 1일부터 효력이 발생합니다). CCO와 DDRFO는 모든 필수 자격 증명 서류가 제공되도록 Front Door 프로세스를 통해 협력해야 합니다.

OPWDD의 서비스 책임 규정(14 NYCRR 제 635조 -12)에 따라, 책임 고지서(들)는 CCO 돌봄 관리(건강 홈 또는 HCBS 기본 계획 지원)에 처음 참여하는 사람이나 CCO에게 반드시 발급되어야 합니다. 

공지사항 및 양식 관련 자세한 내용은 OPWDD의 책임 관련 웹페이지를 참조해 주시기 바랍니다.

Medicaid 자격이 없지만 비 Medicaid 케어 관리 프로그램에 등록할 자격이 있는 잠재적 등록자에 대해서는 비Medicaid 케어 관리 섹션을 참조하십시오.