개요

다음 섹션 전체에서 다양한 웹 페이지에 대한 링크가 참조용으로 제공됩니다. 웹 페이지 주소는 자주 변경되며 제공된 주소는 이 툴킷 발행 당시 정확했지만 링크를 통해 웹 페이지에 액세스할 수 없는 경우 NYS Department of Health 웹 사이트 https ://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ 를 방문하여 원하는 정보로 이동하십시오.

Medicaid는 LDSS(Local Departments of Social Services)( https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm )를 통해 뉴욕주 보건부(DOH)에서 관리하는 건강 보험 프로그램입니다. Medicaid는 저소득자, 어린이, 고령자(65세 이상), 시각 장애인 및/또는 장애인, 기타 자격이 있는 뉴욕 거주자를 위한 의료 혜택을 제공합니다. Medicaid는 발달 장애가 있는 뉴욕 주민을 위한 OPWDD 서비스 비용을 지불합니다. 

메디케이드 자격

Medicaid 자격은 재정적 요인과 비재정적 요인 모두를 기반으로 합니다. Medicaid는 필요 기반 프로그램이기 때문에 개인이 자격을 갖추려면 특정 소득 및 자원 요건을 충족해야 합니다. OPWDD 및 해당 제공 기관에서 서비스를 제공하는 개인에게 사용되는 주요 범주는 다음과 같습니다.

  • 생활보조금(SSI) 수혜자: SSI를 받고 자동으로 Medicaid 자격이 되는 사람(자격 기준은 SSI 섹션 참조)
  • SSI 관련: SSI를 받지는 않지만 맹인, 장애인 또는 65세 이상이고 Medicaid 자격 기준을 충족하는 사람
  • Medicaid 지출(초과 소득 프로그램): Medicaid 프로그램에서 허용하는 것보다 더 많은 소득을 가지고 있지만 다른 Medicaid 자격 기준을 충족하는 사람
  • MBI-WPD: 일하는 사람들은 장애인 근로자를 위한 Medicaid 구매 프로그램(MBI-WPD)을 통해 자격이 될 수 있으며, 이를 통해 SSI 수혜자 또는 SSI 관련 범주에 대한 한도 이상의 소득을 얻을 수 있습니다.

이 모든 프로그램은 아래에서 더 자세히 설명합니다. Medicaid 자격에 대한 표준 요구 사항이 있습니다. 그러나 소득이나 자원이 표준 수준을 초과하는 개인을 위한 프로그램이 있습니다. 개인은 소득이나 자산에 따라 자격이 없는 것으로 보이더라도 Medicaid를 신청할 것으로 예상됩니다. 

개인 또는 권한을 부여받은 대리인이 Medicaid 신청서를 제출하면 Medicaid가 해당 제공자의 서비스에 대해서만 비용을 지불하기 때문에 Medicaid에 등록된 제공자를 사용해야 합니다. Medicaid는 Medicaid를 수락하지 않는 제공자에게 비용을 지불하지 않습니다. 

혜택 신청 및 변경 사항 보고를 포함한 혜택 관련 조치의 시기는 매우 중요합니다. Medicaid 지역의 모든 요청이나 서신은 즉시 처리되어야 합니다. 개인이 아닌 다른 사람이 Medicaid를 신청하고 개인의 사례와 관련하여 Medicaid로부터 서신이나 통지를 받기를 원하는 경우 지역 DSS에 Medicaid 사례의 "연관 이름" 섹션에 자신의 이름과 주소를 추가하도록 요청할 수 있습니다.  

혜택 개발 담당자는 Medicaid 보장이 없는 개인 및 이미 Medicaid를 보유하고 있는 개인에 관한 이 섹션 끝에 있는 순서도를 참조해야 합니다. 이 차트는 개인의 Medicaid 상태에 따라 취해야 할 적절한 조치를 결정하는 데 도움을 주기 위해 제공됩니다.

카테고리 적격성: Medicaid 및 SSI

뉴욕주에서 생활보조금(SSI) 수혜자는 자동으로 Medicaid 자격이 됩니다. SSI 수혜자가 SSI를 신청할 때 Medicaid 케이스는 해당 학군에서 자동으로 개설되어야 합니다. Medicaid가 개설되지 않았거나 그 사람이 다른 주에서 이사하는 경우 Medicaid가 개설될 수 있도록 개인 또는 그 대리인은 개인의 SSI 수여 편지를 LDSS에 가져와야 합니다. 그들은 또한 서신 사본과 함께 한 페이지짜리 신청서( https://www.health.ny.gov/forms/doh-5104_dd_access.pdf )를 제출할 수 있습니다.   

SSI 수혜자는 Medicaid 자격이 자동으로 부여되지만 SSI 신청이 처리되는 데 최대 6개월이 소요될 수 있으므로 SSI를 신청하는 개인도 Medicaid를 별도로 신청해야 합니다. SSI 지급은 소급 적용되지 않습니다. SSI 지급은 신청서가 승인된 다음 달까지 시작되지 않습니다. 반면 Medicaid는 3개월 동안 소급할 수 있습니다. 이것은 Medicaid가 동시에 신청되는 경우 SSI 신청이 승인되기 전에 일반적으로 개설될 수 있음을 의미합니다. 또한 사람이 SSI 자격이 없는 것으로 결정되지만 Medicaid 자격은 있을 수 있습니다. 따라서 SSI 결정을 기다리는 것은 메디케이드 보장이 없는 기간만 연장됩니다.

카테고리 적격성: 메디케이드 및 시민권

뉴욕주에서 Medicaid는 미국 시민과 자격을 갖춘 비시민권자에게 제공됩니다. 서류미비자나 불법체류자도 긴급보장을 받을 수 있습니다. 자격이 있는지 여부를 결정하는 데 도움이 되는 리소스는 다음과 같습니다.

메디케이드 신청 방법 및 장소

뉴욕주의 각 카운티에는 일반적으로 해당 카운티에 거주하는 사람들의 Medicaid 처리를 담당하는 Medicaid 사무소(LDSS)가 있지만 NYS에는 New York State of Health(NYSoH)라는 온라인 마켓플레이스도 있습니다. OPWDD는 주 전체에 걸쳐 Medicaid 지역(District 98)을 운영하고 있으며, 이 지역에서는 거주 카운티에 관계없이 주에서 운영하는 주거 프로그램에 거주하는 대부분의 개인과 일부 비영리 기관 거주 환경에 있는 특정 개인에 대한 Medicaid 보장을 처리합니다. 사람이 신청해야 하는 곳은 다른 기준에 따라 다릅니다. 자세한 내용은 아래 섹션을 참조하세요.
개인이 SSI를 받지 못하는 경우 개인 또는 개인의 권한을 위임받은 대리인은 Medicaid를 받기 위해 해당 Medicaid 지구에 신청서를 제출해야 합니다. 개인이 SSI를 신청하는 경우 Medicaid가 자격이 있는 경우 3개월 동안 소급될 수 있으므로 개인이 Medicaid를 동시에 신청하는 것이 좋습니다. SSI 자격이 없지만 Medicaid 자격이 있는 사람이 발견될 가능성도 있습니다. Medicaid는 다음과 같은 경우에도 Medicaid 신청일 이전 3개월 동안의 의료비를 보장합니다.

  • 의학적으로 필요합니다. 그리고
  • Medicaid가 보장하는 서비스 및 금액입니다. 그리고 
  • Medicaid에 등록된 제공자로부터 제공됩니다.   
뉴욕주 보건부(NYSoH)

주거 서비스를 받고 있거나 받고자 하는 개인은 NYSoH가 아닌 LDSS(아래 참조)에서 보장을 신청해야 합니다. 

New York State of Health 는 뉴욕주의 온라인 건강 보험 시장으로, 이를 통해 뉴욕주 거주자가 건강 보험 플랜을 구매하고, 보장을 신청하고, 사전 보험료 세금 공제(APTC)라고 하는 보조금 자격을 결정할 수 있습니다. 시장을 통해 보험을 구입하는 비용. NYSoH는 Medicaid 자격도 결정합니다. 

OPWDD 거주 서비스가 필요하지 않은 사람들은 NYSoH( https://nystateofhealth.ny.gov/ )를 통해 온라인으로 Medicaid를 포함한 건강 보험 보장을 신청할 수 있습니다. 1-855-355-5777로 전화하거나 IPA(대면 지원 상담사), CAC(공인 지원 상담사) 또는 내비게이터에게 연락하여 지원을 받을 수 있습니다. IPA, CAC 및 내비게이터는 온라인 지원 프로세스를 통해 개인 및 소규모 비즈니스를 지원하도록 교육을 받고 인증을 받았습니다. IPA 및 내비게이터는 모든 카운티의 편리한 커뮤니티 기반 위치에서 사용할 수 있으며 CAC는 병원, 진료소, 제공자 또는 건강 플랜과 같은 기관에서 작동할 수 있습니다.

직접 지원을 찾으려면:
https://nystateofhealth.ny.gov/agent/hx_brokerSearch?fromPage=INDIVIDUAL .


책임지구

발달 장애가 있는 사람들의 경우 아래 차트는 Medicaid가 OPWDD 98학군에서 책임지는 경우와 LDSS가 담당하는 경우를 보여줍니다. 이것은 생활 방식과 621장 지위를 기반으로 합니다. 

621장에 적격한 개인은 1969년 6월 29일 이후 주립 시설(즉, 발달 센터 또는 정신과 센터)에서 최소 5년 동안 지속적으로 입원 환자 상태를 유지했습니다. 입원 상태는 퇴원 또는 시설에서 석방되지 않은 거주 상태로 정의됩니다. 90일 이상의 기간 동안 시설.

책임 있는 메디케이드 지구

생활 정리 621장 비장 621
집에서 (혼자 생활 또는 다른 사람과 생활) LDSS LDSS

 

국영 주택 621장 비장 621
패밀리 케어(SOFC) OPWDD (98) OPWDD (98)
중급 치료 시설(SOICF) OPWDD (98) LDSS
소형 주거 단위(SRU) OPWDD (98) OPWDD (98)
발달 센터(DC) OPWDD (98) OPWDD (98)
개별 주거 대안(SOIRA)) OPWDD (98) LDSS
SOICF에서 변환된 SOIRA OPWDD (98) LDSS*

 

자발적 운영 레지던스 621장 비장 621
패밀리 케어(ASFC) OPWDD (98) OPWDD (98)
중급 치료 시설(VOICF) OPWDD (98) LDSS
개별 주거 대안(VOIRA) 또는 커뮤니티 거주(VOCR)  LDSS LDSS
VOCR에서 변환된 VOIRA LDSS LDSS
VOICF에서 변환된 VOIRA/VOCR  LDSS* LDSS
SOIRA에서 변환된 VOIRA LDSS* LDSS

 

*개종 당시에 개조된 거주지에 거주했던 개인이 챕터 621에 해당되지는 않지만 다른 거주지로 이사할 때까지 학군 98의 책임인 경우가 있습니다. 이것은 제한된 수의 개인이며 챕터 621 상태에 대한 질문은 지역 RSFO(Revenue Support Field Office)로 문의해야 합니다.

OPWDD의 98학군 Medicaid에 신청하려면 주 전역에 있는 9개의 OPWDD 수익 지원 현장 사무소(RSFO) 중 한 곳에 연락하십시오.

지역 사회 복지부(LDSS)

다음 개인은 LDSS(Local Department of Social Services)에 신청해야 합니다.

  • 연령이 자격 조건인 65세 이상의 개인
  • 맹인 또는 장애를 근거로 자격이 부여된 개인
  • 지역사회 기반 장기 요양(CBLTC) 서비스에 대한 보장이 필요한 개인 개인 관리 서비스(PCS) 또는 소비자 주도 개인 지원 서비스(CDPAS)가 필요한 개인을 포함합니다.
  • Medicare 저축 프로그램(MSP) 등록자;
  • 장애인 근로자를 위한 메디케이드 바이인(MBI-WPD);
  • 전 위탁 보호 청소년;
  • 성인 가정 및 요양원 거주자;
  • OPWDD 또는 정신 건강 사무국(OMH)에서 운영하는 주거 치료 센터/커뮤니티 거주지의 621 자격이 없는 거주자, 그리고
  • 임산부 
SSI – 관련 신청서

지역 학군 또는 OPWDD 98학군을 통해 신청하는 모든 Medicaid 신청자는 Access NY Health Care 신청서(DOH-4220) 를 사용해야 합니다. 또한, HCBS 면제 서비스를 요청하는 개인 및 중급 치료 시설(ICF) 또는 발달 센터(DC)에서 치료가 필요한 개인은 Access NY 건강 관리 보충 A(DOH-4495A) 도 제출해야 합니다.    

HCBS 면제 서비스를 원하는 개인은 현재 자원에 대한 문서를 제공해야 합니다. ICF/DC 케어의 경우 개인은 신청일로부터 60개월 동안 자원에 대한 문서를 제공해야 합니다.

개인이 Access NY 신청서를 작성하고 필요한 문서를 제공하는 것을 돕기 위해 다음 자료를 이용할 수 있습니다.

메디케이드 보장 유형

개인이 필요로 하는 서비스에 대한 비용을 지불할 보장 유형을 신청하고 신청 처리 지연을 피하기 위해 필요한 모든 문서를 포함하는 것이 중요합니다. 

기관 설정에 거주하는 개인 

전체 보장(메디케이드 보장 코드 01)은 기관 환경에서 OPWDD 서비스를 받는 개인에게 필요하며 지난 60개월 동안의 자원 문서가 필요합니다. 기관 설정에는 지적 장애가 있는 개인을 위한 중간 치료 시설(ICF/IID), 간호 시설(NF), 발달 센터(DC) 및 소규모 주거 단위(SRU)가 포함됩니다. 전체 보장은 모든 Medicaid 보장 서비스 및 용품에 대한 비용을 지불합니다.

커뮤니티 설정에 거주하는 개인

지역사회에 거주하는 개인은 지역사회 기반 장기 요양이 포함된 지역사회 보장(메디케이드 보장 코드 19 또는 21)을 신청해야 합니다. 이 유형의 보장은 성인 주간 건강 관리, 개인 관리, 개인 간호, 생활 보조 프로그램, OPWDD HCBS 면제 서비스 및 케어 관리를 포함한 모든 Medicaid 보장 케어 및 서비스에 대해 비용을 지불합니다. 이러한 유형의 보장을 위해 개인은 초기 신청 시 현재 자원의 가치를 문서화해야 합니다. 이 보장 유형은 요양 시설의 장기 요양 서비스 및 이에 상응하는 서비스 또는 ICF/IID에서 제공되는 서비스에는 적용되지 않습니다. 초과 가산 소득이 있는 개인은 지출이 줄어들고 Medicaid 보장 코드는 21이 됩니다.

참고: 장기 치료가 없는 커뮤니티 보장(메디케이드 보장 코드 20 또는 22)은 ICF/IID 또는 OPWDD HCBS 면제 서비스에서 제공되는 서비스를 보장하지 않으므로 OPWDD 서비스를 신청하는 개인에게 적합하지 않습니다. Medicaid 적용 범위 코드 22는 개인이 지출을 중단했음을 나타냅니다.

Medicaid 학군이 OPWDD HCBS Waiver에 등록된 장기 치료가 없는 개별 커뮤니티 보장(Medicaid 보장 코드 20 또는 22)을 제공하는 경우 개인 또는 대리인은 보장 유형을 Community-Based Long-Term이 있는 Community Coverage로 변경하도록 요청해야 합니다. 케어(메디케이드 보장 코드 19 또는 21).
 

메디케이드 자산 양도

Medicaid 학군이 개인에게 필요한 보장 유형을 검토할 때 해당 학군은 해당 개인의 자원을 검토합니다. 개인이 공정 시장 가치보다 낮은 가격으로 비면제 자원을 양도한 경우 이를 "자산 양도"라고 합니다. Medicaid는 개인이 Medicaid 자격을 얻기 위해 자신의 자원을 이전했다고 가정합니다. 자산의 자발적 양도는 개인이 Medicaid를 신청한 날짜로부터 최대 60개월 이전 또는 신청 날짜 이후 어느 때라도 금지됩니다.

Medicaid 신청자가 금지된 양도를 하였지만 다른 방법으로 Medicaid 자격이 있는 경우, 벌금 기간이 부과됩니다. 이 패널티 기간 동안 신청자는 다음 케어 및 서비스를 받을 자격이 없습니다.

  • 요양 시설 서비스
  • ICF/IID 서비스
  • 요양 시설 서비스와 동등한 병원에서 제공되는 치료 수준

과태료 기간은 자산을 양도한 달의 다음 달 1일 또는 요양 시설 서비스를 받은 날짜 중 더 늦은 날짜부터 시작됩니다. 위약금 기간은 양도 자산의 미보상 총액을 해당 지역의 요양 시설 서비스에 대한 지역 평균 요율로 나누어 계산합니다. 양도된 자산의 미보상 가치가 지역 요율보다 적거나 위약금 기간으로 인해 일부 월 위약금이 발생하는 경우 해당 금액은 서비스 제공자에게 부과됩니다.

이전 조항은 HCBS 면제 서비스를 신청하거나 받는 사람에게는 적용되지 않습니다.
 

대면 인터뷰

개인은 Medicaid를 신청할 때 대면 인터뷰에 참석할 필요가 없지만 적절한 LDSS 또는 지역 RSFO에 신청 지원을 요청할 수 있습니다.

수락 프로세스

신청서가 제출된 후 Medicaid 지역은 개인이 자격이 있는지 여부를 결정하고 신청서 날짜로부터 45일 이내에 개인에게 수락 또는 거부를 알리는 서신을 보낼 것입니다. 장애 판정이 필요한 경우 자격 판정에 최대 90일이 소요될 수 있습니다.

Medicaid 재정 적격성: 소득 및 자원

98학군 및 LDSS를 통한 Medicaid 적격성 결정의 경우 소득 및 불로 소득을 모두 포함하여 모든 소득이 검토되어 사용 가능하고 계산 가능합니다. 특정 유형의 소득 또는 특정 소득의 일부는 "가산"되는 부분을 결정할 때 무시될 수 있습니다. 계산 가능한 소득은 그 사람이 거주하는 곳(예: 그룹 홈, 자신의 아파트, 가족 요양원 등)의 Medicaid 소득 수준과 비교됩니다. 계산 가능한 소득 금액이 적절한 소득 수준을 초과하는 경우 해당 초과 금액은 의료 비용(지출)을 충당할 수 있는 것으로 간주됩니다.

불인정은 Medicaid 자격을 결정할 목적으로 개인의 수입에서 "무시"되거나 제외되는 소득(근로 및 불로)의 일부입니다. 특히, 불로 소득의 첫 $20.00는 무시되며 일반 소득 무시라고 합니다. 개인이 불로 소득이 없거나 월 $20.00 미만의 불로 소득이 있는 경우 일반 소득 무시 또는 그 일부가 근로 소득에 적용됩니다. 또한 근로 소득에 $65.00 공제가 적용됩니다(총 $85.00 소득 공제). 마지막으로 개인의 월 순소득을 얻기 위해 나머지 근로 소득의 절반을 제외하거나 무시합니다. 최종 순 금액은 Medicaid 자격을 결정하기 위해 "가산 가능한" 것으로 간주됩니다.

보충 필요 신탁 또는 공동 신탁으로 직접 전환된 소득은 Medicaid에서 소득으로 간주되지 않습니다. 수령하여 신탁에 넣은 소득도 소득으로 계산되지 않습니다. 다만, 개인에게 배분된 신탁재산은 소득으로 계산한다.  

자원은 개인이 Medicaid 보장을 구하거나 받는 매월 1일을 기준으로 가용성과 가치를 결정하기 위해 검토됩니다. 자원 유형에 따라 계산 가능한지 여부가 결정됩니다. 모든 사용 가능한 자원이 계산되는 것은 아니며 SSI와 마찬가지로 특정 자원은 개인의 계산 가능한 자원을 결정할 때 무시됩니다. 무시되는 리소스에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하세요.
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/reference/mrg/resindex.pdf , 486-492페이지. 

가산 자원은 Medicaid 자격을 결정할 때 해당 자원 수준과 비교됩니다. 

최신 수준은 Medicaid FAQ 아래 https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ 에 게시되어 있습니다.

개인이 기혼인 경우 배우자의 소득 및 자산도 고려할 수 있습니다. 개인이 18세 미만이고 OPWDD HCBS Waiver에 등록/등록하지 않은 경우, 부모의 소득 및 자산도 고려됩니다.

리소스 확인

뉴욕주는 신청 절차의 일부로 전자 자산 검증 시스템(AVS)을 통해 자원 정보를 검증합니다. 개인 또는 그 대리인은 Medicaid 신청서 또는 재인증서에 서명할 때 AVS 사용을 승인해야 합니다. AVS를 허용하지 않으면 Medicaid가 거부될 수 있습니다. 개인이 동의 및 서명을 제공할 수 없는 경우 대리인은 개인의 무능력을 증명하고 (AVS를 사용하는 대신) 자원에 대한 증명 또는 문서를 제공할 수 있습니다. 

신청자가 자원을 보고하지 않고 AVS를 통해 발견되는 경우 Medicaid는 신청자에게 확인을 요청할 것입니다. Medicaid는 자원의 예산을 책정할 때 더 많은 금액(신청자 또는 AVS로부터)을 사용합니다. Medicaid의 문의에 응답하지 않으면 Medicaid 신청이 거부되거나 케이스가 종료될 수 있습니다.  

개인이 소유한 퇴직 기금은 개인이 정기 지급금을 받을 자격이 없지만 자금을 인출할 수 있는 경우에만 계산 가능한 자원입니다. 자원의 가치는 개인이 현재 인출할 수 있는 금액입니다. 조기 인출에 대한 위약금이 있는 경우 자원의 가치는 위약금 차감 후 사용 가능한 금액입니다. 모든 소득세는 자원의 가치를 결정할 때 공제되지 않습니다. 개인이 정기적으로 지불을 받는 경우 퇴직 기금은 계산 가능한 자원이 아닙니다. 대신 정기 지급액은 수령한 달의 소득으로 간주됩니다.

예산 수입

지역 사회 서비스 지구는 예산 절차를 사용하여 신청자의 소득에 대한 계산 가능한 가치를 결정합니다. 예산 책정은 개인의 Medicaid 범주에 따라 다릅니다. 다음 예산 책정 방법론은 SSI 관련 범주를 통해 Medicaid가 있는 개인(예: 65세 이상, 시각 장애인 또는 장애가 있는 개인)과 장애인 근로자를 위한 Medicaid 구매 프로그램에 적용됩니다. 예산 책정 방법은 동일하지만 장애인 근로자를 위한 Medicaid 바이인 프로그램에 참여하는 개인은 프로그램 자격을 얻기 위해 초과 소득을 지출할 수 없습니다.

  1. 개인의 계산 가능한 불로 소득을 계산합니다.
    • 개인의 불로 소득에서 $20.00 일반 소득 무시를 공제합니다. 불로 소득이 $20.00 미만인 경우 공제의 나머지 부분을 근로 소득에서 첫 번째 공제로 뺍니다(단계 참조
      2.a. 아래에). 이 일반 소득 무시는 DC, ICF/IID, SRU 또는 요양원에 있는 사람에게는 적용되지 않습니다.
    • 불로 소득에서 지불하는 경우 건강 보험료를 공제합니다.
    • 건강보험료가 1단계 이후 남은 불로소득금액보다 크면 근로소득에서 건강보험료 잔액을 차감한다. 2.g 단계를 참조하십시오.
  2. 개인의 가산 근로 소득을 계산합니다.
    • 전체 $20.00 일반 소득 공제가 개인의 불로 소득에 적용될 수 없는 경우(단계 1.a.), 총 월 소득에서 $20.00 일반 소득 공제 잔액을 공제합니다. 이 무시는 DC, ICF/IID, SRU 또는 요양원에 있는 사람에게는 적용되지 않음을 기억하십시오.
    • 나머지 총 월 소득에서 $65.00 근로 소득 공제를 뺍니다.
    • 개인이 장애 관련 작업 비용(IRWE https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# )이 있는 경우 $65.00 이후의 비용을 공제합니다.
    • 남은 근로 소득의 절반도 근로 소득 공제로 공제합니다.
    • 개인이 블라인드 작업 비용(BWE)(https://www.ssa.gov/redbook/eng/blindrules.htm#)이 있는 경우 절반 공제 후 공제합니다.
    • 개인이 승인된 자가 지원 달성 계획(PASS)이 있는 경우( https://www.ssa.gov/redbook/eng/ssdi-and-ssi-employments-supports.htm# ), 패스 계정.
    • 개인이 불로 소득에서 완전히 공제되지 않은 건강 보험료가 있는 경우 이를 공제합니다.
  3. 계산 가능한 불로 소득과 계산 가능한 근로 소득을 더하여 개인의 총 계산 가능한 월 소득을 계산합니다.
  4. 개인의 총 가산 월 소득을 해당 Medicaid 소득 수준과 비교하십시오.

SSI 관련 개인의 경우 Medicaid 소득 수준을 초과하는 금액은 월별 지출 금액입니다. SSI 관련 개인이 근로를 통해 소득을 얻은 경우, 개인이 더 높은 소득 수준에서 Medicaid 보장을 유지할 수 있도록 하는 장애인 근로자를 위한 Medicaid Buy-In에 대한 적격성을 탐색할 수 있습니다.

Medicaid 초과 소득 프로그램(지출 또는 잉여 소득 프로그램)

소득이 거주 상황에 대한 Medicaid 수준보다 높기 때문에 Medicaid 보장 자격이 없는 SSI 관련 개인(예: 65세 이상, 맹인 또는 장애자)에게는 지출 감소로 보장을 받을 기회가 주어져야 합니다. 자격을 얻으려면 개인의 의료 비용이 "초과 소득" 금액 이상이어야 합니다. 

초과 소득은 계산 가능한 총 월 소득 중 개인의 생활 상황에 대한 Medicaid 수준을 초과하는 부분을 나타냅니다. 참여하기 위해서는 매월 의료비에 대해 초과 소득 금액(또는 초과 소득 금액 이상의 비용이 발생)을 지불합니다. 이렇게 하면 소득이 Medicaid 수준으로 효과적으로 줄어들고 Medicaid는 해당 월에 보장되는 나머지 의료 비용을 지불합니다.

Medicaid는 6개월 회계 기간을 사용하여 개인의 초과 소득을 계산합니다. 이 기간 동안 그 사람은 Medicaid에 잠정적으로 자격이 있는 것으로 결정되어야 합니다. 이 기간 중 1~6개월 동안 보장이 승인될 수 있습니다. 

초과 소득 상황이 존재한다는 통지를 받으면 개인, 그들의 대리인 또는 개인의 케어 매니저는 개인의 월별 지출 요건이 충족되고 해당 월에 가능한 한 빨리 LDSS에 통지되도록 하는 계획을 개발해야 합니다. 보장이 유효한지 확인하기 위해 LDSS의 후속 조치가 필요할 수 있습니다. 개인의 의료비가 지출 축소 금액을 충족하거나 초과하지 않는 경우 개인은 잠정적으로 Medicaid 자격을 유지하지만 보장이 승인되지 않고 서비스가 지급되지 않습니다.

지출 축소에 적용될 수 있는 의료 비용은 다음과 같습니다.

  • OPWDD 또는 비영리 기관이 제공하는 Medicaid 청구 가능 서비스에 대해 요율 또는 수수료가 적용되며, 예를 들어 케어 조정, 면제, 클리닉 및 주간 치료 서비스(웨이버 서비스는 개인이 HCBS 면제)
  • 의료 또는 치과 비용 또는 의사, 치료사, 간호사, 개인 간병인 및 가정 건강 보조원에게 지불한 금액(의사가 요구하는 경우)
  • 필요한 의료 서비스를 받기 위한 합리적인 교통비
  • 처방약 청구서
  • 수술 용품, 의료 장비, 보철 장치, 보청기, 안경에 대한 지불(의사의 지시에 따름)
  • 카이로프랙틱 서비스(및 기타 보장되지 않는 의료 서비스) 비용
  • 의사가 지시하거나 의학적으로 필요한 경우 붕대 및 드레싱과 같은 일부 일반의약품 및 의료 용품 비용

지출이 완전히 줄어들지 않도록 하려면 아래의 장애인 근로자를 위한 Medicaid 매입, DAC(장애 성인 아동) 예산 책정에 대한 섹션을 참조하거나 소득을 없애거나 줄이기 위해 보충 필요 또는 공동 신탁을 사용하십시오. 

개인은 다음 두 가지 방법 중 하나로 지출액을 충족할 수 있습니다.

  • 초과 소득 이상의 의료 비용이 발생하는 경우: 개인은 해당 청구서를 Medicaid 지역 사무소에 제출할 경우 월 지출액과 같거나 초과하는 의료 청구서가 있는 달에 외래 환자 치료 및 서비스에 대해 Medicaid 자격이 될 수 있습니다. . 한 사람이 초과 월 소득과 같거나 더 많은 지불 또는 미지불 의료 청구서를 제출하면 해당 월의 다른 모든 적격 외래 환자 서비스에 대해 Medicaid 보장을 받을 수 있습니다. 이 경우 외래환자 보장은 월 단위로 제공됩니다.

    개인이 6개월의 월 초과 소득 합계에 해당하는 의료비를 발생하거나 지불하고 해당 청구서를 메디케이드 사무실에 제출하면 6개월 동안 전체 메디케이드 보장(입원 및 외래 환자)을 받을 수 있습니다.

    의료 비용이 지출 감소에 적용되려면 비용이 발생해야 합니다. 개인은 초과 소득에 대해 적절한 청구서를 적용하도록 Medicaid 지구에 청구서 조합(유료 또는 미납)을 제공할 수 있습니다. Medicaid 보장 여부에 관계없이 주법에 따라 인정되는 필수 의료 및 치료 서비스에 발생한 비용은 소득에서 공제될 수 있습니다.
  • 초과 소득을 Medicaid 지구에 직접 선불로 지불하는 방법: 이것을 Pay-In Program이라고 하며 건강 보험에 가입하는 것과 유사합니다. 보장을 받기 위해 개인은 월별 초과 소득을 Medicaid 지역에 선불로 지불합니다. 개인은 1~6개월 기간 동안 선불을 선택할 수 있습니다. 6개월 미만의 급여 기간의 경우 해당 월에 대한 지불이 완료된 후 1개월 동안만 외래 진료가 승인됩니다. 개인이 6개월 동안 총 초과 소득을 지불하는 경우 해당 기간 동안 전체 Medicaid 보장이 제공됩니다.

개인에 대한 효과적인 지출 계획을 수립하려면 다음을 고려해야 합니다.

  • 개인이 지출 축소에 적용될 수 있는 충분한 의료 비용이 있고 해당 서비스가 OPWDD, 비영리 기관 및/또는 기타 제공업체에서 제공되는지 여부 
  • 지출 비용을 지불해야 하는 대상(즉, 하나 이상의 서비스 제공자, OPWDD 및/또는 지역 Medicaid 지구)
  • 지출 축소 프로그램을 사용하거나 지불 프로그램에 참여하여 지출 축소 요건을 충족할지 여부(위 참조).

지출 예는 여기에서 찾을 수 있습니다. Medicaid 및 SSI 계산 예

장애인 근로자를 위한 메디케이드 바이인(MBI-WPD)

MBI-WPD 프로그램은 장애가 있는 사람들이 일을 시작하거나 직장으로 복귀하거나 더 많은 돈을 벌도록 장려하기 위해 고안되었습니다. 자격을 갖춘 근로 장애가 있는 사람들이 필요한 서비스에 대해 Medicaid 보장을 유지하거나 받을 수 있도록 합니다. Medicaid를 신청할 때 일하는 개인은 담당 LDSS로부터 MBI-WPD 프로그램에 대한 설명을 받게 됩니다. 마지막 갱신 이후에 일을 시작한 개인은 재인증 시 MBI-WPD 프로그램에 대한 설명을 받게 됩니다. 이러한 통지는 MBI-WPD 프로그램 참여에 대한 정보에 입각한 결정을 내리는 데 도움이 됩니다.

FAQ, 도구 키트 및 개인이 자격이 있는지 알아보기 위한 자가 인터뷰는 다음에서 장애인 근로자를 위한 Medicaid 구매 프로그램에 대한 설명을 참조하십시오.
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/docs/working_people_with_disabilities.pdf

개인은 다음과 같은 경우 MBI-WPD 프로그램 자격이 될 수 있습니다.

  • 16세에서 65세 사이, 그리고
  • 근무(및 관련 세금 납부),
  • 요양원, ICF/IID, 소규모 주거 단위 또는 발달 센터에 거주하지 않으며,
  • 장애인에 대한 사회 보장국의 정의를 충족합니다. 

장애 판정이 아직 완료되지 않은 경우 장애 판정이 필요할 수 있습니다. 이러한 자격 요건 외에도 개인의 가산 소득 및 자원은 프로그램 한도 내에 있어야 합니다.

MBI-WPD 프로그램에 따라 개인은 연방 빈곤 수준의 250%까지 소득을 올릴 수 있습니다. 이 금액은 매년 변경될 수 있습니다. 현재 소득 및 자산 정보는 http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/program/buy_in/ 에서 찾을 수 있습니다.

현재 보건부는 MBI-WPD를 통해 보험료를 징수하지 않습니다. 결국, 그들은 연방 빈곤 수준(FPL)의 150%에서 250% 사이의 계산 가능한 소득을 가진 MBI-WPD 참가자로부터 보험료를 징수하기 시작할 것입니다. 개인의 가산 소득이 FPL의 250% 이상인 경우 MBI-WPD 자격이 없습니다.

개인이 고용주를 통해 건강 보험 혜택을 받는 경우 MBI-WPD 혜택을 신청하기 전에 LDSS 또는 지역 RSFO와 이에 대해 논의해야 합니다. Medicaid는 개인의 건강 보험료 비용을 충당할 수 있습니다. 가족 보장이 있는 경우 해당 개인은 가족 보장이 MBI-WPD를 통해 제공되지 않는다는 사실을 알고 있어야 합니다. 개인의 배우자와 자녀에 대한 보장은 뉴욕주 의료 거래소인 NYSOH( https://nystateofhealth.ny.gov/ )를 통해 이용할 수 있습니다.

모든 MBI-WPD 참가자는 처음에 기본 그룹에 등록됩니다. 의학적으로 개선된 경우 Medicaid 개선 그룹으로 이동할 수 있습니다. OPWDD 및 비영리 제공자가 서비스를 제공하는 대부분의 개인은 장애의 특성으로 인해 기본 그룹에 남아 있습니다. 개인이 정기적인 지속적인 장애 검토(CDR) 중에 의학적으로 개선된 것으로 결정되면 Medicaid로부터 통지를 받게 됩니다. 의료 개선 그룹의 참가자는 월 최소 40시간 일하고 최소 연방 최저 임금을 받는 것을 포함하여 추가 프로그램 요구 사항을 충족해야 합니다.

지출 감소로 SSI 관련 범주에 해당하는 대신 MBI-WPD를 신청해야 하는지 불확실한 개인은 신청하기 전에 지역 Medicaid 지구 또는 RSFO에 문의해야 합니다. SSI를 받는 개인은 이미 전체 Medicaid 보장을 받고 있기 때문에 MBI-WPD에 대한 자격이 없습니다.

MBI-WPD 유예 기간 요청

MBI-WPD 참여 중 일시적으로 일을 그만두는 사람은 일을 멈춘 이유에 따라 프로그램에 계속 참여할 수 있는 유예 기간이 부여될 수 있습니다. 개인의 건강 상태가 변경되어 일시적으로 직무를 수행할 수 없거나 자신의 잘못이 아닌 상황(예: 해고, 행동 문제로 인한 해고)으로 인해 실직한 경우 유예 기간이 부여될 수 있습니다. 개인의 장애와 관련됨).

개인은 12개월 기간 중 최대 6개월의 유예 기간이 부여될 수 있습니다. 총 유예 기간이 6개월을 초과하지 않는 한 6개월 제한은 여러 유예 기간으로 구성될 수 있습니다. 유예 기간 동안 개인은 MBI-WPD를 통한 Medicaid 보장 자격을 유지합니다. 개인이 6개월 제한에 도달했는데도 직장에 복귀하지 않거나 유예 기간 중 어느 시점에서 개인이 직장에 복귀하지 않거나 아예 복귀할 수 없다고 결정되면 계속 일할 자격이 없습니다. MBI-WPD에 참여하십시오. 유예 기간을 신청하려면 개인 또는 케어 매니저가 해당 Medicaid 지역에 요청을 제출해야 합니다. 유예 기간 요청 양식은 지역 지구에서 받아야 합니다. 

MBI – WPD 예는 여기에서 찾을 수 있습니다. Medicaid 및 SSI 계산의 예

메디케이드 연장 및 지속

특정 개인은 SSI 자격을 상실한 후에도 Medicaid 보장을 유지할 수 있습니다. 개인의 SSI가 종료되면 별도의 Medicaid 자격 결정이 내려질 때까지 Medicaid 보장이 계속됩니다. 이 결정은 SSI가 종료된 달의 다음 달 말까지 완료되어야 합니다. 이러한 확장 프로그램의 경우 개인은 SSI 장애 및 자원 기준을 계속 충족해야 합니다. 

피클 수정

피클 수정안은 개인이 사회 보장 생활비 조정(COLA)으로 인해 SSI를 상실한 경우 메디케이드를 계속 받을 수 있도록 허용합니다.

Pickle Amendment에 따라 Medicaid 자격을 계속 유지하려면 개인이 다음 기준을 충족해야 합니다.

  • 1977년 4월 이후 어느 때라도 개인은 생활보조금(SSI)과 사회보장 은퇴, 생존자 또는 장애(RSDI) 연금을 동시에 받을 자격이 되었으며, 이후 사회보장 생활비 때문에 SSI 자격이 없게 되었습니다. 조정; 그리고
  • 개인은 현재 RSDI에 대한 자격이 있고 이를 받고 있습니다. 그리고
  • RSDI 및 SSI 혜택을 모두 받은 지난 달 이후에 받은 사회 보장 RSDI COLA가 무시된 경우 해당 개인은 SSI를 받을 자격이 있습니다. 그리고
  • 개인은 IRA(Individualized Residential Alternative), CR(Community Residence), FC(Family Care Home) 또는 집에 거주해야 합니다.

개인이 SSI 한도를 초과하는 자원으로 인해 Pickle 예산 책정 자격을 상실한 경우 SSI 자원 한도 미만인 후 Pickle 자격이 복원될 수 있습니다. 이 복원에는 시간 제한이 없습니다. 그 사람이 장애가 없는 것으로 판명되면 즉시 Pickle 자격을 잃게 됩니다. 

Pickle Budgeting 예제는 다음에서 찾을 수 있습니다. 업로드 후 계산 예제에 대한 링크 삽입

그 사람이 SSI 한도를 초과하는 자원으로 인해 Pickle 예산 책정에 대한 자격을 상실하고 일을 하는 경우, 장애인 근로자를 위한 Medicaid 구매 신청을 고려하십시오. 작동하지 않으면 이 툴킷의 리소스 관리 섹션을 검토하십시오. 

또한 피클 예산 책정을 통해 뉴욕주에서 해당 개인의 Medicare 파트 B 보험료를 지불할 수 있으므로 월 순 소득이 증가할 수 있습니다. Pickle 예산이 있는 개인은 "원래 바이인" 그룹의 일부로 이 프로그램에 자동으로 자격이 되므로 신청할 필요가 없습니다. 이것이 자동으로 수행되지 않는 경우 해당 Medicaid 지역에 개인의 Pickle 예산 책정 자격 증명을 제공하고 뉴욕주가 파트 B Medicare 보험료를 지불할 대상 목록에 추가하도록 요청하십시오.    

장애 성인 아동(DAC) 사회 보장 수혜자
 

부모의 근무 기록에 있는 사회 보장 급여의 초기 수령 또는 이후의 사회 보장 급여 증가로 인해 SSI 급여를 상실한 개인은 Medicaid 보장을 유지할 수 있습니다.

Medicaid를 DAC로 받을 자격이 되려면 개인에 대해 다음 사항이 모두 충족되어야 합니다.

  • 18세 이상이어야 합니다.
  • 실명 또는 장애를 근거로 SSI 수혜 자격이 있음
  • 22세 이전에 시각 장애인이 되거나 장애인이 된 경우
  • 1987년 7월 1일 또는 그 이후에 SSA 장애 성인 아동 수당에 대한 최초 수급 자격 또는 인상으로 인해 SSI를 상실한 경우
  • 다른 모든 SSI 자격 요건을 계속 충족하십시오.
  • IRA(Individualized Residential Alternative), CR(커뮤니티 레지던스), FC(패밀리 케어) 집 또는 집에서 거주

DAC 혜택의 최초 수령 또는 DAC 혜택의 증가로 인해 SSI 자격을 상실한 사람의 경우, SSI 자격이 종료된 달 이전에 수령한 DAC 금액은 개인의 Medicaid 자격을 결정하는 데 사용됩니다. SSI 자격 요건을 다시 충족하는 달에 특별 DAC 예산 편성을 위해 복직될 수 있습니다(SSI 자원 자격을 충족하지 못해 상실한 후). 

SSI 한도를 초과하는 자원으로 인해 DAC 예산 편성 자격을 상실하고 일을 하는 경우, 장애인 근로자를 위한 Medicaid 구매 신청을 고려하십시오. 작동하지 않으면 이 툴킷의 리소스 관리 섹션을 검토하십시오. 

DAC 예산 책정은 또한 개인의 Medicare 파트 B 보험료를 뉴욕주에서 지불할 수 있도록 하여 월 순 소득을 증가시킬 수 있습니다. DAC 예산이 있는 개인은 "원래 바이인" 그룹의 일부로 이 프로그램에 자동으로 자격이 되므로 신청할 필요가 없습니다. 이것이 자동으로 수행되지 않는 경우 해당 Medicaid 지역에 개인의 DAC 예산 책정 자격 증명을 제공하고 뉴욕주가 파트 B Medicare 보험료를 지불할 대상 목록에 추가하도록 요청하십시오.

DAC 예산 책정 예는 다음에서 찾을 수 있습니다. Medicaid 및 SSI에 대한 계산 예

섹션 1619(b): SSI를 상실한 근로 개인을 위한 Medicaid 보장

SSI 수혜자들은 직장에 가면 Medicaid를 잃게 될까봐 종종 걱정합니다. 사회 보장법 섹션 1619(b)는 소득으로 인해 개인이 SSI 지급을 상실한 경우 Medicaid 보장을 계속하여 이러한 개인을 보호합니다. 이 지속적인 Medicaid 보장을 받으려면 다음 기준을 모두 충족해야 합니다.

  • 최소 1개월 동안 SSI 현금 지급 자격이 있어야 합니다.
  • 여전히 장애 요구 사항을 충족
  • SSI에 대한 다른 모든 비장애 요건을 여전히 충족합니다.
  • 일하려면 Medicaid 혜택이 필요합니다
  • SSI, Medicaid 및 공적 자금 지원을 받는 간병 서비스를 대체하기에 불충분한 총 수입이 있는 경우

높은 소득 때문에 SSI 현금 지급금을 상실한 SSI 수혜자는 1619(b) 요건을 충족하는 경우 Medicaid 자격이 있을 수 있습니다. SSA는 기준 금액을 사용하여 개인의 소득이 SSI 및 Medicaid 혜택을 대체할 만큼 충분히 높은지 여부를 측정합니다. 기준액은 매년 업데이트되며 SSA 레드북에 게시됩니다. ( https://www.ssa.gov/redbook/eng/main.htm ). 높은 임금으로 인해 1619(b) 자격을 상실한 사람은 SSA에 그 사람의 실제 의료 비용을 사용하여 개별 임계값을 계산하도록 요청할 수 있습니다.

1619(b) 개인의 자원이 SSI 자원 수준(현재 $2,000)을 1년 이상 초과하면 개인의 1619(b) 상태가 영구적으로 종료되고 Medicaid 지속이 종료됩니다. 개인이 자원으로 인해 1619(b)에 따라 더 이상 자격이 없는 경우 해당 개인은 MBI-WPD 프로그램을 신청할 수 있습니다. 

그 사람이 더 이상 장애 요건을 충족하지 않으면 1619(b) 지위가 즉시 종료됩니다. 또한, Medicaid가 더 이상 일을 하는 데 필요하지 않다는 것이 분명해지면 1619(b) 상태가 종료됩니다.

DAC 및 Pickle 예산 편성과 같이 1619(b) 상태에 따라 Medicaid를 받는 개인은 뉴욕주에서 Medicare 파트 B 보험료를 지불할 자격이 있습니다. 

서비스 수령

Medicaid가 승인되면 수혜자는 Medicaid에 등록된 제공자로부터 의료 서비스를 받을 때 제시해야 하는 영구 플라스틱 CBIC(고객 혜택 식별 카드)를 받게 됩니다.

이 카드는 서비스 제공자에게 서비스 날짜에 수혜자의 자격을 확인하는 데 필요한 식별 정보를 제공합니다. 서비스 제공자는 서비스 비용을 지불할 수 있는 메디케어 또는 기타 건강 보험 보장이 있는지 여부도 결정할 수 있습니다. Medicaid는 최후의 수단이기 때문에 Medicaid에 서비스가 청구되기 전에 다른 보장 출처를 사용해야 합니다.

카드에는 일반적으로 CIN이라고 하는 개인의 ID 번호가 포함되어 있습니다. 이 번호와 사건 번호는 개인 식별 정보이며 HIPAA 관련 정보가 필요한 것으로 확인된 사람들에게만 공개되어야 합니다. 

메디케이드 카드 분실

개인의 Medicaid가 New York State of Health를 통해 제공되는 경우 새 Medicaid 클라이언트 혜택 식별 카드를 주문하려면 (855) 355-5777로 콜 센터에 문의하십시오. 그 사람의 Medicaid가 LDSS(소셜 서비스 지역 담당부서)를 통해 받는 경우( https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm ), 해당 사무실에 전화하거나 방문하십시오. 

뉴욕시에서는 311번으로 전화하여 NYC HRA에 연락하거나 HRA Medicaid 헬프라인 (888) 692-6116으로 전화하여 Medicaid 카드를 교체하십시오. 온라인 요청 양식도 있습니다: https://portal.311.nyc.gov/article/?kanumber=KA-02340 .

개인에게 새로운 CBIC 카드가 발급되면 이전에 발급된 모든 카드는 무효화됩니다.

타주 서비스

다른 주 제공자가 뉴욕주 Medicaid 제공자일 경우 뉴욕주 외부에서 필요한 서비스에 대해 Medicaid 보장을 이용할 수 있습니다. 다른 주를 여행하기 전에 Medicaid 수혜자 또는 그 대리인은 제공자가 뉴욕주 Medicaid를 수락하는지 원하는 의료 제공자에게 문의해야 합니다. 제공자가 NYS Medicaid를 수락하지 않지만 원하는 경우 다음에서 등록할 수 있습니다.
https://www.emedny.org/info/providerenrollment/

운송 

사전 승인 요청은 NYS 보건부(DOH)와 계약한 운송 제공업체에 해야 합니다. 

이는 긴급 교통편이 아니거나 의사가 특별 교통편을 주문하지 않는 한 요금에 교통편이 포함된 프로그램 또는 거주지(예: IRA, CR, DC, ICF/IDD)에는 적용되지 않습니다. 이러한 경우 사전 승인을 받아야 합니다. 교통비 청구를 위한 메디케이드.

자격 유지

재인증/갱신

SSI 수혜 자격이 없는 사람에 대한 Medicaid 보장은 최소한 매년 재인증되어야 합니다. 일부 개인은 보건부가 설정한 기준에 따라 자동으로 재인증됩니다. 자동 수정 자격이 없는 경우 개인 또는 권한을 위임받은 대리인은 재인증 양식을 작성하고 필요한 모든 문서를 제공해야 합니다. 

특정 개인은 Medicaid 갱신에 대한 문서를 제공할 필요가 없습니다. HCBS 면제에 등록된 커뮤니티 기반 장기 치료를 통한 커뮤니티 보장에 대해 승인된 SSI 관련 수혜자는 Medicaid 갱신 시 소득, 자원 및 거주 변경에 대한 문서를 제출할 필요는 없지만 이를 증명해야 합니다.

간소화된 Medicaid 갱신 양식 및 우편 접수 절차를 이용할 수 있습니다. 컴퓨터로 생성된 Medicaid 갱신(재인증) 양식은 개인에게 보장이 만료됨을 알리는 표지와 함께 수령인 및/또는 권한 있는 대리인에게 우송됩니다. 이 서신은 최신 정보 및 문서가 포함된 완료된 갱신 양식을 필요한 경우 해당 LDSS에 반환해야 할 필요성을 설명합니다. 갱신의 종이 버전도 사용 중입니다.

양식의 마감일 전에 Medicaid 재인증 요청에 대한 응답은 필수적입니다. 그렇게 하지 않으면 그 사람의 Medicaid 보장이 종료될 수 있습니다.

Medicaid 지구에 변경 사항 보고

개인 또는 개인의 권한을 위임받은 대리인은 Medicaid 자격 또는 보장에 영향을 미칠 수 있는 변경 사항을 Medicaid 지구에 알려야 합니다. 변경 사항은 변경 사항이 발생한 달의 말일 이후 10일 이내에 보고해야 합니다. 보고서에는 신고자의 이름, 이름, CIN 및 사건 번호, 변경 사실 및 변경 날짜가 포함되어야 합니다.

다음은 개인 또는 대리인이 보고해야 하는 변경 사항의 예입니다.

  • 주소 변경
  • 생활방식의 변화
  • 소득의 변화
  • 자원의 변화
  • 다른 건강 보험의 변경
  • 개인의 죽음
  • 배우자 또는 개인의 가구 구성원의 사망
  • 혼인 상태의 변화
  • 시민권 또는 이민 신분 변경
  • 친구 또는 친척의 생활비 지원 변경
  • 기관(병원, 요양원, 교도소 또는 감옥) 입원 또는 퇴원
  • 연속 30일 이상 국가에 부재
  • 의학적 개선 또는 기타 장애 상태의 변화 
  • 직장 복귀, 상실 또는 퇴직
  • IRWE의 변화
  • 관련 이름 변경
카운티 간 이동(Luberto)

개인이 한 카운티에서 다른 카운티로 이사할 때 보내는 카운티(개인이 이사하는 카운티)는 Medicaid 수혜자가 이사를 통지한 달 이후 1개월 동안 Medicaid 보장을 계속합니다. 받는 카운티(개인이 이사하는 카운티)는 원래 카운티의 기존 승인 기간(보통 12개월)을 기준으로 Medicaid 보장을 엽니다. 수령하는 카운티는 그 사람의 다음 예정된 Medicaid 재인증까지 또는 최소 4개월 동안 Medicaid 보장을 유지합니다.

Medicaid 수혜자는 이 정책을 적용하기 위해 이사하는 카운티와 새 주소를 서면으로 통지해야 합니다. 이 정책은 다음에 적용되지 않습니다.

  • 추가 보장 소득 수혜자(수혜 카운티로 보장을 이전하는 기존 자동화 프로세스가 있음)
  • 만성 치료 환경에서 이사하는 개인(예: ICF/IDD, 병원, 정신과 센터 또는 요양원)
  • OPWDD(District 98) 또는 OMH(District 97)가 Medicaid 지역인 거주지에 배치되는 개인

후자의 두 범주에 속하는 개인은 수신 지구에 다시 신청해야 할 수 있으며 추가 정보를 위해 해당 지구에 서면으로 연락해야 합니다. 

NYSoH에서 지역 지구로 이전

OPWDD HCBS 면제 수혜자인 아동은 Medicaid 사례를 NYSoH에서 지역 학군으로 전환해야 합니다. 이는 HCBS 면제 서비스에도 영향을 미칠 수 있는 케이스의 자동 종료 또는 변경을 방지하는 데 도움이 됩니다. 전환은 NYS Department of Health 전환 팀( [email protected] )에 연락하여 다음 정보를 제공함으로써 이루어질 수 있습니다. 

  • 개인의 이름
  • 생후
  • CIN
  • 계정 또는 케이스 번호
  • 면제 서비스 유형 
  • HCBS 면제 문서

HCBS 면제 문서는 RSFO의 결정 통지서 또는 소개장 또는 개인이 특정 서비스를 요청하는 HCBS 면제 신청자이며 Medicaid 승인을 기다리는 파일에 작성된 HCBS 면제 신청서가 있다는 DDRO의 서면 통지일 수 있습니다. 

Medicaid 거부, 케이스 종결 또는 혜택 축소

개인이 신청 거부, 보장 종료 또는 혜택 축소에 동의하지 않는 경우 결정에 항소할 권리가 있습니다. 신청자는 지역 회의, 공정 청문회 또는 둘 다를 요청할 수 있습니다.

지역 회의의 목적은 제공된 정보를 검토하고, 결정의 근거를 논의하고, 질문에 답하고, 오해를 해결하는 것입니다. 직원이 잘못된 결정이 내려졌다고 판단하면 수정된 통지가 준비되어 신청자에게 제공되며 개인의 Medicaid 보장을 활성화하거나 수정하기 위해 필요한 조치가 취해집니다.

공정한 청문회가 필요한 경우 결정 통지서에 기재된 통지일로부터 60일 이내에 요청을 제출해야 합니다. DOH가 기한까지 요청을 받지 못하면 DOH는 불만 사항을 듣지 않기로 선택할 수 있습니다. 결정 통지가 발효되기 전에(10일 이내) 공정 청문회 요청이 접수된 경우, Medicaid 보장은 이미 시행 중이라면 공정 청문회 결정이 내려질 때까지 변경 없이 계속 유지되어야 합니다.

공정한 청문회 요청

개인은 다음과 같은 방법으로 공정한 청문회를 요청할 수 있습니다.

  • 주 전체 무료 전화: (800) 342-3334
  • 팩스: (518) 473-6735
  • 온라인: https://otda.ny.gov/hearings/request/#online
  • 다음 주소로 서신: Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, PO Box 1930, Albany, New York 12201

메디케이드 매니지드 케어

관리 의료는 등록 회원을 위한 의료 제공, 품질 및 비용을 조정하는 의료 시스템입니다. 개인이 관리 의료 계획에 가입하면 개인은 종종 자신의 건강 관리를 조정할 책임이 있는 주치의(PCP)라고 하는 의사를 선택합니다.

Medicaid 관리 의료(MMC)는 많은 뉴요커에게 예방 의료에 중점을 둔 Medicaid 건강 플랜을 선택할 수 있는 기회를 제공합니다. 대부분의 카운티에서 개인이 Medicaid 자격이 있는 경우 관리 의료 건강 플랜에 가입해야 합니다. 필수 등록에는 몇 가지 예외가 있습니다(아래의 Medicaid Managed Care 등록 참조). HMO(Health Maintenance Organization), 진료소, 병원 또는 의사 그룹을 통한 MMC 프로그램 등록은 대부분의 LDSS 사무실에서 가능합니다. 관리 의료 계획에 가입한 후 개인은 참여 제공자(의사, 치료사 등)를 통해 의료 서비스를 이용해야 합니다.

Medicaid 관리 의료에서 보장되는 서비스

MMC(Medicaid Managed Care)는 모든 예방 및 1차 진료, 입원 환자 진료, 안과 진료를 포함하여 개인이 필요로 하는 대부분의 혜택을 보장합니다. 관리 의료 플랜이 있는 개인은 Medicaid 혜택 카드를 사용하여 플랜에서 보장하지 않는 서비스(개별 서비스)에 액세스할 수 있습니다.

참고: MMC에 등록된 개인은 CCO를 받고 HCBS 면제에 등록할 수 있습니다.

Medicaid 관리 의료 등록

개인이 면제 또는 제외 범주에 대한 기준을 충족하지 않는 한 MMC에 등록해야 합니다. 면제 개인은 MMC 등록 여부를 선택할 수 있습니다. 제외된 개인은 MMC에 등록할 수 없으며 이미 등록된 경우 등록을 해제해야 합니다.

다음 개인은 현재 면제됩니다.

  • OPWDD HCBS 면제에 등록된 개인
  • 아동 면제에 등록된 개인
  • TBI 면제에 등록된 개인
  • 아동 웨이버, HCBS 웨이버에 등록된 개인 또는 ICF 또는 DC에 거주하는 개인과 유사한 특성 및 요구 사항을 가진 개인(일반적으로 "닮음"이라고 함)
  • 북미 원주민

ICF/IID, DC 및 SRU에 거주하는 개인, Medicaid 및 Medicare(이중 적격)를 모두 받는 개인 및 포괄적인 제3자 건강 보험이 있는 개인은 현재 MMC에서 제외됩니다.

SSI 수혜자는 Medicaid Managed Care에 관한 우편물을 받은 후 90일 이내에 플랜을 선택해야 합니다. 이 기간 내에 건강 플랜을 선택하지 않는 개인은 자동으로 건강 플랜에 배정됩니다. 뉴욕주는 개인이 관리 의료 계획을 선택하는 데 도움을 주기 위해 등록 중개인과 계약했습니다. Maximus라고도 하는 New York Medicaid Choice(NYMC)는 1-800-505-5678 또는 https://www.nymedicaidchoice.com/ 으로 연락할 수 있습니다.

Medicaid Managed Care에 대한 추가 정보는 http://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/index.htm 에서 찾을 수 있습니다.

OPWDD 및 메디케이드 관리 의료

2021년부터 OPWDD는 발달 장애를 가진 사람들과 그 가족에게 서비스를 제공하는 여러 관리 의료 계획과 협력할 것으로 기대합니다. 이러한 계획에 대한 초기 등록은 자발적이지만 결국에는 위의 면제가 해제됩니다. 1년 후에 OPWDD는 Medicaid 관리 치료(위 참조)에서 제외되지 않은 사람들이 관리 치료에 등록될 것으로 예상합니다.  

FIDA(완전히 통합된 이중 이점 플랜)

OPWDD는 현재 Partners Health Plan(PHP)과 협력하여 다운스테이트 지역의 발달 장애가 있는 사람들에게 Medicaid 관리 의료를 제공합니다. 모든 Medicaid 및 Medicare 서비스는 포괄적인 치료 조정, HCBS 면제 서비스, 의사, 약물, 교통 및 치과를 포함한 Partners Health Plan(PHP)의 보장을 받습니다. 이 플랜에는 공제액, 보험료, 코페이 또는 공동보험이 없습니다. FIDA 자격이 되려면 다음을 수행해야 합니다.

  • 21세 이상이어야 하며,
  • NYC, Nassau, Rockland, Suffolk 또는 Westchester에 거주하고, 
  • Medicaid와 Medicare(이중 적격)가 모두 있어야 하며, 
  • NYSoH가 아닌 LDSS 또는 OPWDD 98학군을 통해 Medicaid를 받고,
  • OPWDD 및 ICF Level of Care 자격이 있어야 하며,
  • 요양원, DC/SRU, OASAS 또는 OMH 시설에 거주하지 않아야 합니다.

프로그램 등록은 자발적입니다. NY Medicaid Choice(NYMC)에는 (844) 343-2433의 FIDA-IDD 전용 전화번호가 있습니다. NYMC는 또한 사람들에게 등록을 권유하는 편지를 보내고 플랜에 가입하는 데 필요한 등록 패킷을 전달할 것입니다. 등록도 항상 가능합니다. 예를 들어, 개인이 1월 5일에 등록을 요청하면 등록은 2월 1일부터 유효합니다. 등록은 해당 월의 20일 이전에 완료되어야 합니다.   

개인이 FIDA-IDD에서 등록을 취소해야 하거나 선택을 취소해야 하는 경우 PHP는 서비스 전환을 조정하고 계획이 적시에 통보되는 경우 개인이 케어 매니저를 찾도록 도울 책임이 있습니다. PHP는 개인이 요양원에 거주하는 동안 FIDA에 등록하지 않지만 집에 거주하고 이미 FIDA에 등록한 사람이 해당 케어를 필요로 하는 경우 단기 요양원 비용을 지불합니다. 

FIDA-IDD는 OPWDD HCBS 면제 가입자가 가입할 수 있는 유일한 MLTC 플랜입니다.

이 고유한 프로그램에 대한 추가 정보는 https://opwdd.ny.gov/location/partners-health-planfida-idd 에서 확인할 수 있습니다.  

관리형 장기 요양

MLTC(Managed Long-Term Care) 플랜은 MMC와 다르며 개인과 제공자가 차이점을 이해하는 것이 중요합니다. 위에 설명된 대로 MMC 플랜은 OPWDD 서비스에 대한 비용을 지불하거나 이러한 서비스에 대한 서비스별 요금 지불을 허용하지만 MLTC 플랜은 OPWDD 서비스에 대한 비용을 지불하지 않습니다. MLTC 플랜에 등록하려는 개인은 OPWDD 서비스와 MLTC 플랜이 적용되는 서비스 중 하나를 선택해야 합니다. 둘 다 동시에 등록할 수 없기 때문입니다. 이에 대한 유일한 예외는 위에 표시된 FIDA-IDD 계획입니다.

개인이 Managed Long Term Care 또는 Mainstream Managed Care에 등록되어 있는지 확인하려면 ePACES의 플랜 코드를 보고 DOH 웹사이트의 차트와 비교하십시오.
https://www.emedny.org/ProviderManuals/AllProviders/PDFS/Information_for_All_Providers_Managed_Care_Information.pdf .  

PACE(노인 통합 케어 프로그램)

노인을 위한 종합 치료 프로그램(PACE)은 MLTC의 한 유형입니다. PACE와 OPWDD HCBS Waiver 모두에 등록할 수는 없습니다. PACE에 대한 정보는 다음에서 확인할 수 있습니다.

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/program-all-inclusive-care-elderly/index.html

https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/pace/programs-all-inclusive-care-elderly-benefits/index.html

https://www.nymedicaidchoice.com/ask/pace

 

뉴욕주 관리 의료 플랜 유형 및 권한

메디케이드/메디케어 적격 개인에게 서비스를 제공하는 플랜
  메디케이드 어드밴티지 플러스 1 1 페이즈 FIDA 1 FIDA-IDD 메디케이드 혜택 부분적 MLTC
필수적인/
자발적인
자발적인 자발적인 자발적인
(수동 등록)
자발적인 자발적인 필수적인
적격성
나이
120일 동안 LTSS가 필요합니다.
NH 또는 ICF 수준 또는 관리.

18세 이상

55세 이상, Medicare 및/또는 Medicaid 또는 개인 부담금 자격

21세 이상

21세 이상

18세 이상

18세 이상

IDD 자격 4 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음 등록 가능 , HCBS 면제에 등록 가능 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음
적용 범위 4 Capital Region County, LI, Rockland, Westchester 6 WNY 카운티, NYC, Albany, Onondaga, Schenectady, Suffolk, Westchester NYC, LI, 웨스트체스터 NYC, LI, Rockland, Westchester Statewide  주 전체(단계적)
혜택 3 종합 의료, 장기 지원 및 서비스 종합 의료, 장기 지원 및 서비스 종합 의료, 장기 지원 및 서비스 및 특정 행동 건강 서비스 종합 의료, 장기 지원 및 서비스, OPWDD 서비스 및 특정 행동 건강 서비스 비 메디케어 보장 서비스에 대한 종합 의료, 공동 부담금, 공동 보험 및 Medicaid 랩 메디케이드 장기 지원 및 서비스

 

Medicaid 자격이 있는 개인에게만 서비스를 제공하는 플랜

 

메인스트림 매니지드 케어 하프 2 HIV SNP 2

필수적인/
자발적인

필수적인 자발적인 자발적인
적격성
나이
120일 동안 LTSS가 필요합니다.
NH 또는 ICF 수준 또는 관리.

달리 등록에서 제외되지 않는 모든 연령

아니요 

아니요

21세 이상

아니요

아니요

HIV 양성
출생 ~ 64세

아니요

아니요

IDD 자격 4 등록 가능 , HCBS 면제에 등록 가능 등록 할 수 있지만 HCBS 면제에 등록할 수 없음 등록 가능 , HCBS 면제에 등록 가능
적용 범위 주 전체(단계적) 주 전체(단계적) 뉴욕
혜택 3 종합 메디케이드 혜택 종합 Medicaid 혜택과 Health Home 및 행동 건강 혜택 포괄적인 Medicaid 혜택 및 강화된 HIV 서비스, 자격이 있는 경우 Health Home 및 Behavioral Health 혜택

 1 – LTSS를 받으려면 관리형 장기 치료 계획에 등록해야 합니다. 부분 한도에 등록된 이중 개인은 FIDA에 수동적으로 등록됩니다.
2 – HARP 및 HIV SNP는 Mainstream Managed Care에 의무적으로 등록된 유자격 개인을 위한 Medicaid 전용 대체 플랜 옵션입니다.
3 – "포괄적"은 급성 입원 환자 및 외래 환자 서비스, 약국, LTSS 및 치료 관리를 포함하는 의료 혜택 패키지를 말합니다.
4 – IDD 자격이 있는 개인은 각 관리 의료 계획 유형에 따라 위에 표시된 표준 자격 요건도 충족해야 합니다.

아동 건강 플러스

Child Health Plus(CHPlus)는 Medicaid 자격이 없는 19세 이하 어린이를 위한 뉴욕주의 무료 또는 저렴한 건강 보험입니다. 등록된 아동은 관리 케어 플랜을 통해 케어를 받습니다. CHPlus에서는 서비스별 요금 구성요소가 없으며 OPWDD 서비스는 보장되지 않습니다. CHPlus에 관한 정보는 OPWDD가 제공하는 개인의 가족 구성원에게 유용할 수 있기 때문에 여기에 포함되어 있습니다.

가족의 소득에 따라 Medicaid 수혜 자격이 없는 아동도 Child Health Plus 수혜 자격이 될 수 있습니다. 이 프로그램에 대한 정보는 1-800-698-4KIDS(1-800-698-4543)로 전화하여 Child Health Plus에 대해 문의하면 얻을 수 있습니다. 소득 및 보장 차트를 포함한 정보는 다음 뉴욕주 보건부 웹사이트에서도 찾을 수 있습니다. 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/eligibility_and_cost.htm 

https://www.health.ny.gov/health_care/child_health_plus/what_benefits_can_you_get.htm

신청 절차

Child Health Plus 신청은 뉴욕주 보건부(NYSOH) 웹사이트 https://nystateofhealth.ny.gov/ 를 통해 이루어집니다. 어떤 보장을 받을지 결정하고 보장 비용을 지불하는 데 도움을 받을 수 있는 경우 다음 정보를 요청할 수 있습니다.

사회 보장 번호(또는 건강 보험이 필요한 합법적 이민자의 경우 문서 번호)

  • 생년월일
  • 가족 모두의 고용주 및 소득 정보
  • 현재 건강 보험에 대한 정책 번호
  • 가족이 이용할 수 있는 직업 관련 건강 보험에 대한 정보

신청 절차에 대한 지원은 대면 도우미(IPA), 내비게이터 및 공인 신청 상담사(CAC)를 통해 제공되며, 이들 모두는 뉴욕주 보건부에서 교육을 받고 인증을 받았습니다.

IPA/내비게이터는 Marketplace를 통해 건강 보험을 신청하는 데 도움이 필요한 사람들에게 직접 등록 지원을 제공합니다. 지원은 커뮤니티 기반의 편리한 장소에서 무료로 제공됩니다. IPA/Navigator 사이트 위치 목록은 http://info.nystateofhealth.ny.gov/IPAnavigatorSiteLocations 에서 찾을 수 있습니다.

CAC는 또한 Marketplace를 통해 보장을 신청하는 개인에게 등록 지원을 제공하도록 교육을 받았으며 병원, 진료소, 의료 제공자 및 건강 보험과 같은 곳에서 일할 수 있습니다. 위치를 포함하여 CAC에 대한 자세한 정보는 1-855-355-5777로 전화하여 얻을 수 있습니다.

변환 프로세스

Child Health Plus 보장을 받는 아동에게 OPWDD 서비스가 필요한 경우 해당 사례를 NYS Department of Health 전환 부서에 알리십시오(위 참조). 그들은 Medicaid 보장을 위해 케이스를 CHP에서 카운티 LDSS로 옮기는 데 도움을 줄 것입니다.