V. CCO/HH 감독 및 모니터링

지난 4월 1, 2020, 7월부터 2, 2020, 지적 및/또는 발달 장애인을 대상으로 하는 주 계획 Medicaid 서비스를 감독하는 규정을 New York State Office for People With Developmental Disabilities 공포하도록 하는 법안이 통과되었습니다. 이 법안에 따르면 지적 및/또는 발달 장애인을 대상으로 하는 주정부 계획 Medicaid 서비스 제공자는 7월 이후에도 서비스를 계속 제공하려면 2, 2020 에서 OPWDD 운영 인증서를 발급받아야 합니다. 그 결과, CCO/HH는 1, 2020년 7월 30, 2021월에 종료되는 초기 1년 지정 기간 동안 OPWDD로부터 운영 인증서를 발급받았으며, 이후 OPWDD와 DOH가 협력하여 운영 인증서 날짜를 각 CCO의 갱신된 지정 기간에 맞추는 재지정 절차를 진행했습니다.  

7월 1일부터 2, 2020, OPWDD는 Part 619 규정을 개정하여 Medicaid 주 계획 서비스에 대한 새로운 운영 인증서 등급을 신설하고 다른 OPWDD 규정 조항을 개정하여 CCO/HH를 OPWDD 규정의 적용을 받는 제공자로 포함시켰습니다.  CCO는 OPWDD의 규제 요건을 충족해야 합니다. 규정이 지속적으로 업데이트되므로 CCO는 모든 해당 규정을 검토하고 준수해야 합니다. 이러한 규정 중 일부에는 다음이 포함됩니다:     

1. 제 619   시설 및 서비스 인증
2. 제 620   행정 검토 프로젝트, 중대한 검토 프로젝트에 대한 필요성 인증 및 재산 취득 또는 건설에 대한 승인 조건
3. 624 보고서 제출 대상 사고 및 주목할 만한 사건
4. 제 625 기관의 관할 하에 있지 않은 사건 및 사고
5. 제 633 OPWDD가 운영하거나 인증한 시설 및 서비스에서 서비스를 받는 개인의 보호
6. 파트 635 자금 지원 또는 인증을 받은 프로그램, 서비스 또는 시설에 적용되는 일반 품질 관리 및 관리 요건 Office for People With Developmental Disabilities
7. 제 636 부 발달 장애를 가진 개인을 위한 서비스 및 지원

CCO/HHs는 2018년에 최초 3년 지정서를 받았습니다. 2020년 6월에 CCO/HHs는 OPWDD로부터 운영 허가증을 발급받았습니다. 이후, OPWDD가 주도하는 CCO/HH의 재인증 및 DOH가 주도하는 재지정은 주 정부의 필요성과 연방 및 주 프로그램 요건 준수 여부에 따라 결정됩니다. 프로그램 벤치마크, 품질 지표, 및 CCO/HH가 지원받는 사람들의 필요를 충족시키고 결과를 개선하는 데 있어 CCO/HH의 효과성은, CCO/HH의 인증 및 지정의 기간 연장 또는 중단을 결정할 때 검토되고 고려됩니다. 

가능한 경우, OPWDD와 DOH는 CCO/HH가 성과 기준을 충족하고 있는지 확인하기 위해 재인증/재지정 절차를 통해 협력하여 진행합니다. 이 기준에는 주 및 연방 프로그램 요구사항 준수, 프로그램 벤치마크, 품질 지표, 그리고 등록자 요구사항 및 결과 달성 효과성 등이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. 평가 결과에 따라 CCO/HHs는 최대 3년의 재인증 및 재지정 기간을 부여받을 수 있습니다. OPWDD 및/또는 DOH는 감독 기관에서 개발한 도구 또는 방법을 사용하여 품질 개선을 목적으로 언제든지 특별 또는 표적 검토를 실시할 수 있습니다.  

CCO/HH 운영의 검토 대상 분야는 다음과 같지만 이에 국한되지 않습니다:

1. CCO/HH 정책, 절차 및 준수 사항 검토
2. 공급자 자격 요건, 계약 및 프로그램 수용 능력
3. HIT 표준
4. 언어 접근 지원 제공
5. 기밀 유지, 데이터 접근 및 보안
6. 직원 자격 요건 및 교육
7. 6개 핵심 서비스의 제공 효율성6
8. OPWDD 가치 기반 결과의 성공 (CCO/HH 모델 개요 섹션 참조)
9. 정보 제공 및 동의, 등록 및 탈퇴 절차 및 각 단계별 등록자 수
10. 의료 서비스의 질, 의료 관리 서비스의 효과성, 및 가입자의 필요, 목표 및 결과에 대한 진전/영향 (개인 기록 검토를 포함하되 이에 국한되지 않음)
11. CCO/HH 가입자 추천 절차 및 결과
12. 가입자 자격 상태
13. Medicaid 제공자 등록
14. 청구, 청구서 처리 및 진료 기록 데이터
15. 불만, 고충, 및 사고 관리
16. 인시던트 관리
17. 품질 향상
18. 사람 중심 평가 (PCR)
19. 적용되는 OPWDD 규정 준수

정신위생법 제 16 조 및 제11 조에 따라, OPWDD는 CCO/HH 및/또는 개별 가입자 기록을 언제든지 다양한 방법 및/또는 검토 도구를 통해 검토할 수 있습니다.  가입자의 기록이나 개인 정보가 보관된 기타 모든 자료에 포함된 정보는 OPWDD의 검토 및 감독을 위해 필요에 따라 제공되어야 합니다. CCO/HHs는 기록물 접근과 관련하여 OPWDD 및/또는 DOH와 협력하여 프로세스 및 일정(필요한 경우 수정 사항 포함)을 수립해야 합니다. 효과적이고 적시적인 기록물 접근을 위해 해결이 필요한 어려움이 발생할 경우, 해당 요청에 따라 협력해야 합니다.

OPWDD가 승인한 검토 도구에는 다음이 포함될 수 있으나 이에 국한되지 않습니다:

CCO 에이전시 검토 프로토콜

CCO/HH 기관 검토는 일반적으로 운영 인증/지정 기간 동안 한 번 진행되지만, OPWDD의 필요 또는 결정에 따라 더 자주 진행될 수 있습니다. 이 검토 도구는 CCO/HH 제공자 정책 지침 및 매뉴얼에 명시된 모든 요구사항을 포함하며, 이러한 요구사항의 효과적인 이행도 포함할 수 있습니다.

CCO/HH에게 사전에 통지되며, 요청된 방식에 따라 입구 시 자료가 제공될 것으로 기대됩니다. 

검토 기간 중 모든 추가 자료 요청은 다음 영업일 정오까지 처리되거나, CCO/HH를 통해 연장 요청이 제출됩니다.  

사람 중심 검토(PCR) 프로토콜 

PCR는 OPWDD의 서비스 체계 내 등록자 샘플을 대상으로 돌봄 관리 및 면제 서비스를 검토합니다. 이 과정은 개인이 받는 서비스에 대한 규제 및 정책 기준 및 품질 기대치 준수 여부를 지속적으로 검토하고 평가하는 지속적인 프로세스입니다.  

PCR는 기관의 EHR을 통해 원격 검토를 통해 수행됩니다.  모든 조사 수행에 필요한 기록이 CCO/HH의 전자건강기록(EHR)에 포함되어 있을 것으로 기대됩니다. 

OPWDD CCO/HH 품질 보증 보고서(QCR)는 운영, 영향, 결과 측면에서 CCO/HH의 효과성을 평가하기 위해 선정된 대상자 샘플을 대상으로 합니다.

위험 프로필에 따라 취약한. 이 집중 검토는 케어 매니저 및 CCO/HH 서비스의 효과성과 잠재적으로 복잡한 필요를 가진 개인에게 필요한 서비스를 제공하는 데 있어 해당 서비스의 가용성에 대한 핵심 정보를 식별하는 데 도움을 줍니다. 특히, 동반된 의료적 및/또는 행동 건강 문제를 가진 개인을 지원하는 데 초점을 맞춥니다. QCR는 치료 통합과 관련된 정보, 치료에 대한 장애물 및 장벽, 필요한 서비스 제공 지원, 개인의 안정성, 전환기 치료, 그리고 지속적인 모니터링 활동에 대한 정보를 수집합니다.

효과성 평가은 케어 매니저/CCO/HH가 취한 실행 가능한 조치에 기반하여 이루어집니다. 케어 매니저/CCO의 조치 범위 외에 식별된 영역은 시스템적 문제로 검토되며, OPWDD 리더십에 보고하기 위해 정리됩니다. QCR(품질 검토 보고서)는 IG 기록 검토에서 사용된 방법과 도구를 기반으로 하며, 특정 CCO/HH의 사례 검토 샘플에 걸쳐 품질 중심의 데이터와 추세를 제공하며, 주 전체 CCO/HH 프로그램 수준에서 집계될 수도 있습니다.

이 문서에 제공된 지침은 CCO/HH 모델에 적용되며, NYSDOH와 OPWDD 간의 협력으로 개발되었습니다. 뉴욕주 보건부(NYSDOH)와 뉴욕주 발달장애 서비스국(OPWDD)은 지적 및 발달 장애(I/DD)를 가진 사람들을 위해 맞춤형 성과 지표를 추가했습니다. 이 지표에는 품질과 리더십 위원회(CQL)가 개발한 21개(21)의 개인별 결과 지표(POMs)가 포함됩니다. CCO/HH는 지적 및 발달 장애(I/DD) 관련 특정 결과 데이터를 수집하고 보고해야 합니다. 성과 관리는 뉴욕주 보건부(NYSDOH)와 뉴욕주 발달 장애 서비스국(OPWDD)이 담당하며, OPWDD의 품질 개선국(DQI)의 참여를 포함합니다. 

차트 리뷰 

뉴욕주 보건부(NYSDOH)는 OPWDD의 DQI가 PCR 검토 과정에서 선정한 차트 중 일부를 표본으로 선정하여 검토합니다. 뉴욕주 보건부(NYSDOH)는 건강 가정 간호 관리 서비스의 기준 및 요건이 주 및 연방 지침에 따라 준수되고 있는지 검토합니다.

차트 검토는 CCO/HH의 EHR에 원격 접속을 통해 진행됩니다. 차트 검토 결과는 최종 재지정/재인증 결과에 반영됩니다.

OPWDD는 필요에 따라 다른 방법으로 기록을 요청하거나 CCO/HH 사무소에 방문하여 기록을 확보할 권리를 보유합니다.

CCO/HH 검토는 필요에 따라 수행됩니다:

대상별 리뷰

검토는 다양한 이유로 발생할 수 있지만, 일반적으로 특정 문제 영역을 식별하거나 발견 및 품질 개선을 목적으로 진행됩니다.

특별 프로젝트 검토/기술 지원

OPWDD는 케어 관리 서비스의 개선을 위해, 특정 이니셔티브의 일환으로, 또는 기존 문제를 해결하여 더 나은 서비스를 제공하기 위해 검토를 진행할 수 있습니다.

불만 검토 

OPWDD 서비스를 받고 있는 사람과 관련된 모든 불만 사항에 대해 검토가 진행될 수 있습니다.

사고 관리 검토 (IMU) 

사고 관리 부서에서 진행 중인 검토를 통해 보고된 사고에 연루된 개인을 보호하기 위해 즉각적인 보호 조치와 개선 조치가 시행되고 모니터링되도록 보장하고 있습니다.

DOH 및 OPWDD가 더 심층적인 검토를 진행할 수 있는 사유에는 다음 사항이 포함되나 이에 국한되지 않습니다: 의심스러운 또는 이상한 사망 사건, 대규모 재난, 중대한 범죄 행위, 위험에 처한 것으로 판단되는 사람의 실종, 언론의 주목을 받거나 받을 것으로 예상되는 사건, 그리고 개인의 즉각적인 안전에 대한 우려가 제기된 모든 사건.

CCO/HH의 성과는 다양한 품질 및 프로세스 지표를 통해 정기적으로 모니터링될 것입니다. 핵심 지표에 대한 벤치마크 및 연간 개선 목표(AIT)가 설정됩니다. 설정된 벤치마크 및 연간 개선 목표를 달성하지 못할 경우 집중 조사 실시를 권고할 수 있습니다. 

현재까지의 프로세스 및 품질 지표에는 다음과 같은 항목이 포함됩니다:

1. CCO/HH 측정 세트에서 식별된 지표, 지속적인 프로그램 모니터링 및 트리거 이벤트 영역을 포함하되 이에 국한되지 않는 데이터; 및
2. 연간 CCO/HH 품질 지표  

트리거 이벤트:

트리거 이벤트는 현장 조사가 필요할 정도로 심각하다고 판단되는 사건이나 상황입니다.

불만 사항:

1. 케어 매니저, 케어 관리 서비스 또는 해당 개인의 생활 계획에 명시된 기타 서비스에 대한 불만
2. 개인정보 보호 위반에 대한 불만
3. OPWDD로부터 서비스를 받고 있는 사람과 관련된 모든 불만

사고:

1. 직원들이 서비스 이용자에게 가한 학대/방임 또는 부적절한 대우, 서비스 이용자 간의 학대/방임 또는 부적절한 대우, 자살 시도, 또는 예상치 못한 사망
2. 경찰 및/또는 혜택 지급 기관에 신고된 도난, 사기 또는 기타 범죄에 대한 신고
3. 입원 치료가 필요한 중대한 부상
4. 보고 대상 사고는 '보고 대상 사고', '보고 책임', 및 '의무 보고자 요건' 섹션에서 상세히 설명되어 있습니다.

프로그램 무결성에 대한 위협:

프로그램의 투명성과 신뢰성은 서비스의 과도한 사용이나 부족 사용을 피하는 맥락 속에서 더 나은 건강 결과를 지원하는 환경을 조성합니다. 또한 효과적인 프로그램 관리와 지속적인 프로그램 및 재정 모니터링이 필요합니다. 

운영 또는 지배 구조의 중요한 변경은 소유권, 경영권, 또는 지배 기관의 구성 변경, 또는 중요한 파트너의 추가 또는 철회로 인해 CCO/HH 조직의 원래 구조가 주정부가 검토하고 승인한 원래 신청서에 기재된 내용과 비교하여 실질적으로 변경된 것으로 간주되는 경우를 의미합니다. 

 CCO/HHs는 를 통해 주 정부에 '건강 홈 변경 통지서'를 제출하여 운영 및/또는 지배 구조의 변경 사항을 보고해야 합니다. 변경 사항이 중요한 것으로 판단될 경우, 해당 사건의 통지일로부터 3개월 이내에 종합 조사가3 실시됩니다. (참고: 중요한 것으로 판단되지 않은 변경 사항은 NYSDOH 및 OPWDD의 재량에 따라 집중 조사를 통해 평가될 수 있습니다.)

CCO/HH는 CMS가 SMDL# - 에 명시된 CCO/HH 제공자 자격 요건 및 기준, 기능적 요구사항 및 지침을 준수해야 합니다.10024만성 질환을 가진 가입자를 위한 건강 관리 센터.  CCO/HH가 원래 승인된 CCO/HH 신청서 및 지정 서한에 변경을 가할 경우, 해당 변경 사항을 증명하는 '건강 홈 변경 통지서'를 작성하여 CCO/HH의 최고 경영자(CEO) 또는 집행 책임자가 서명 후, 변경을 시행하기 전에 뉴욕주 보건부(NYSDOH) 및 OPWDD에 제출하여 검토를 받아야 합니다. 완성된 건강 관리 기관 변경 신고서를 제출하시면 뉴욕주 보건부(NYSDOH)와 뉴욕주 발달 장애 서비스국(OPWDD)에서 CCO/HH 파일을 업데이트하고, 제공자 등록과 관련된 필요한 지침을 제공하며, 파트너 네트워크 변경으로 인해 발생할 수 있는 요구사항에 대해 안내해 드릴 수 있습니다. (예: DUA 신청서 및 CCO/HH 동의서 개정 사항을 포함하여 기타 관련 변경 사항. 

CCO/HH 인프라/조직의 변경 사항은 다음을 포함하되 이에 국한되지 않을 수 있습니다: 

1. CCO/HH 이름
2. 청구 대행업체
3. 두아
4. 파트너 네트워크
5. 운영 또는 거버넌스(변화 포함):
   • 소유권, 경영권, 관리 기구의 구성, 제휴 관계, 주요 파트너의 추가 또는 탈퇴 등으로 인해 OPWDD가 인증한 원본 기관 또는 DOH가 지정한 원본 기관의 CCO/HH 구조가 실질적으로 변경되는 경우.   

CCO/HHs는 OPWDD 및 DOH로부터 서면 승인을 받기 전에 운영에 대한 이러한 변경 사항을 시행해서는 안 됩니다.  승인 전 시행은 운영 허가의 제한 또는 정지로 이어질 수 있습니다.

CCO/HH 파트너 네트워크의 변경 사항은 아래에 설명된 '건강 홈 변경 통지 양식'을 사용하여 보고해야 합니다. 단, 변경 사항이 다음 조건을 충족하는 경우에만 해당됩니다: 

1. 이로 인해 CCO/HH는 초기 신청서에 제출된 CCO/HH 서비스의 전체 범위를 제공할 수 없게 됩니다; 또는
2. CMS가 SMDL #10-024'만성 질환을 가진 가입자를 위한 건강 홈'에서 규정된 CCO/HH 기준 및 지침을 준수하는 CCO/HH의 능력을 저해할 것입니다.
3. 파트너가 기대에 부응하지 못한 결과로 발생했습니다; 또는
4. CMAs 또는 기타 파트너가 CCO/HH 동의 획득 전에 가입자의 인구통계 데이터를 받는 경우의 변경 또는 추가를 포함합니다. 이 경우 기존 DUA를 수정하기 위한 신청이 필요하거나 새로운 DUA를 제출해야 할 수 있습니다.

자세한 내용은 다음을 방문해 주세요:

변경 통지서 사용을 위한 요건 및 안내 (ny.gov)

건강 홈 변경 통지서 양식의 사본은 다음 링크에서 확인할 수 있습니다: 변경 통지서 양식 (ny.gov)

건강 홈 변경 통지서 및 관련 질문은 다음 링크를 통해 건강 홈 이메일 상자로 전자적으로 제출할 수 있습니다:  [email protected] 그리고 OPWDD 돌봄 조정 이메일 상자로도 제출해야 합니다: [email protected] 

건강 홈에 이메일을 보내려면 NYSDOH 건강 홈 웹사이트를 방문하고 "이메일 건강 홈" 탭을 클릭하거나 직접 다음 링크로 이동하세요: 이메일 건강 홈 | 설문조사 작성기 (ny.gov)

질문은 뉴욕주 보건부(NYSDOH) 건강 홈 프로그램으로 연락해 주시기 바랍니다. 전화번호는 (518) 473-5569입니다.

기타 사항:

현장 방문, 문서 검토, 민원 접수 또는 기타 방법을 통해 발견된 문제에 대해 후속 조치를 취하십시오:

1. 뉴욕주 보건부(NYSDOH) 및 뉴욕주 발달 장애 서비스국(OPWDD)에서 식별된 문제점
2. CCO/HH가 6개(6)의 핵심 서비스를 식별하고 성공적으로 제공할 수 있는 능력을 평가합니다.

검토가 완료되면 CCO/HH에게 퇴출 회의 양식(ECF)이 제공됩니다. ECF는 충족된 기준, 권장 사항과 함께 충족된 기준, 그리고 결함이 확인된 기준을 식별할 것입니다. 

체계적, 광범위하거나 중대한 결함이 아닌 경우, CCO/HH는 해당 결함을 시정해야 합니다. 그러나 CCO/HH는 결함을 시정하기 위한 시정 조치 계획을 OPWDD에 제출하여 승인을 받을 필요가 없습니다.

OPWDD는 체계적, 광범위하고/또는 중대한 문제가 확인될 경우 CCO/HH에게 결함 통지서(SOD)를 발급합니다.  

SOD는 OPWDD/DQI에서 CCO로 발급됩니다. SOD는 식별된 문제의 심각도에 따라 다양한 수준으로 구분됩니다. 공급자는 시정 조치 계획서(POCA)를 제출해야 합니다.  

POCA는 결함의 시정 방법과 재발 방지 조치를 명확히 규정합니다. OPWDD는 제공자가 제출한 POCA가 수용 가능하다는 데 동의해야 합니다. CCO/HHs는 OPWDD 웹사이트에서 확인할 수 있는 '적절한 시정 조치 계획의 필수 요소'를 참고하여 계획 수립에 도움을 받을 수 있습니다.

제공업체의 운영 과정에서 CCO/HH를 포함해 중대한 문제점이 발견될 경우, 해당 업체는 OPWDD의 조기 경보 목록에 등재될 수 있습니다. 

조기 경보(Early Alert)는 OPWDD가 프로그램 및 서비스 규정 및 요건에 대한 준수 사항을 해결하지 못한 조직의 심각한 체계적, 광범위하고/또는 중대한 문제로 인해 강화된 감독 및 모니터링이 필요한 OPWDD 제공업체(CCO/HH 포함)를 평가하고 식별하는 과정입니다. 조기 경보의 목표는 기관들과 신속하고 협력적으로 협력하여 OPWDD 규정 및 요건을 준수하고 유지하며, 사람들에게 제공되는 서비스의 품질과 연속성을 보장하는 것입니다.

OPWDD 제공업체(CCO/HH 포함)가 OPWDD 규정 및 프로그램 요건 준수 실패로 인해 조기 경보 상태에 지정되면, 해당 제공업체 또는 CCO/HH는 조기 경보 위원회와 회의를 개최해야 합니다. 해당 기관의 경영진과 이사회는 OPWDD의 우려 사항을 검토할 것입니다. 기관은 배치 회의 후 30 일 이내에 수용 가능한 품질 관리 계획(QMP) 또는 품질 개선 계획(QIP)을 제출해야 합니다. 해당 계획에는 기관의 자체 평가를 통해 식별된 체계적 준수 위반의 근본 원인 분석, 각 문제점을 해결하기 위해 취하고 있는 시정 조치, 시정 조치의 실행 책임자, 시정 조치의 완료 및 효과성을 모니터링하는 책임자, 그리고 승인된 MP 또는 QIP/QMP에 명시된 각 시정 조치의 완료 목표일이 포함됩니다.

EA 위원회는 OPWDD의 감독 부서(품질 개선 부서 포함)가 수행 중인 감사 및 프로그램/기관 검토를 포함한 지속적인 감독 활동을 통해 해당 기관의 MP 또는 QIP/QMP의 이행 상황을 검토하고 모니터링할 것입니다.

기관들은 OPWDD에서 발령하는 추가 지침 및 관련 기한을 준수해야 합니다.

이사회/관리 기구 및 기관의 집행부 직원과의 회의는 최소 연 1회 개최됩니다.

규제 준수, 재정적 지속 가능성 또는 지배 구조(예: 체계적 또는 반복적인 준수 위반 사항이 포함된 결함 보고서(Statements of Deficiency)의 발행 또는 45-일 결함 보고서)와 관련된 지속적인 문제가 발생하거나, 해당 기관이 효과적인 관리 계획 또는 품질 개선 계획을 이행하지 않는 경우, 위원회는 기관의 진전 부족과 OPWDD의 지속적인 기대 사항을 논의하기 위해 기관과 더 자주 회의를 개최할 수 있습니다.