IX. 요금 설정 방법론, 청구 및 재무 보고

이 섹션에서는 CCO/HH 프로그램의 요금 설정 방법론, 청구, 및 재무 보고와 관련된 다양한 구성 요소를 설명합니다.  

지정된 CCO/HH는 지역, 평가 데이터, 거주 상태 및 기타 기능적 지표에 따라 산정된 케어 관리 수수료를 지급받습니다. CCOs는 CCO/HH 프로그램에 등록된 사람들에 대해 월 최대 1단위의 서비스를 청구할 수 있습니다. 청구 가능한 단위에 대한 보상을 받으려면 CCO/HH는 활성 케어 관리(Care Management)를 제공하고 문서화해야 합니다. 이는 청구된 월별 서비스 요금에 포함된 핵심 서비스 중 최소 한 가지(1)를 제공하고 문서화하는 것을 의미합니다. 자세한 내용은 Core Services를 참조하세요. 

계층화 방법론

케어 관리 월별 요금은 OPWDD의 내부 추적 및 청구 시스템(TABS)에 저장된 정보를 기반으로 계산되는 네 가지(4) 요금 등급을 포함합니다. 월 이용료는 가입자가 서비스를 받는 지역(상류 지역/하류 지역)과 해당 등급에 따라 결정됩니다. 

현재의 요금 등급/수준은 보건복지부(DOH) 웹페이지에서 확인할 수 있습니다.

CCO/HH 프로그램에 등록된 모든 참가자는 세 가지(3) 요소에 따라 네 가지(4) 요금 등급 중 하나(1)에 배정됩니다.

1. 특별 그룹 지위;
2. 건강 및 행동 건강 점수; 및
3. 생활 환경 

각 단계는 점차적으로 강화된 인력 배분 비율을 지원합니다. 각 티어와 관련된 월별 요금은 CCO/HH가 관리형 의료 환경 외에서 운영하면서 고려하는 포괄적인 케어 관리 접근 방식을 지원하기 위해 다양한 수준의 직접적인 임상 전문성을 전제로 합니다.

OPWDD 서비스 제공 시스템을 처음 접하는 사람의 경우, CCO/HH는 CCO/HH 서비스 첫 달에 대해 향상된 전환 지원금을 받을 수 있습니다. 이 일회성 강화 지급은 초기 Medicaid 신청, 발달 장애 진단을 뒷받침하는 서류 수집, ICF 케어 레벨 자격 결정 및 서비스 이용 활동을 지원하는 데 필요한 추가 시간을 수용하기 위해 제공됩니다. CCO/HH가 이 초기 강화된 청구 수준을 청구하면 이후 모든 청구는 OPWDD가 CCO/HH에 제공한 지정된 계층 수준으로 이루어집니다.

OPWDD 자격 취득을 지원하는 서비스(예: FSS 서비스 접근 또는 이전 사례 관리)를 CCO/HH 서비스 받기 전에 받은 사람들은 일회성 강화 지급 대상에서 제외됩니다.   

건강 및 행동 점수는 개인의 능력과 필요를 요약하여 전체 수치 점수로 산출하는 DDP2에서 나옵니다. 초기 DDP2 는 CCO/HH 등록 전에 OPWDD Front Door 에서 작성합니다.  

CCO/HH는 CCO/HH 케어 관리 서비스 지불을 위한 개인의 티어 레벨을 결정하기 위해 DDP2이 수행된 마지막 날짜보다 늦어도 2년마다 CHOICES에서 DDP2을 완료해야 합니다. CCO/HH가 이전 DDP2의 날짜로부터 2년마다 DDP2를 완료하지 않으면 해당 사람의 티어 레벨은 1티어로 되돌아갑니다.   

OPWDD는 CAS를 18 0세 이상 성인을 위한 주정부 승인 기능적 필요 평가 도구로 채택했습니다. 완료된 CAS 평가서는 면제 등록 시 필수 단계이며, 개인의 상태에 중대한 변화가 발생할 경우 2 년마다 재실시해야 합니다. OPWDD는 현재 서비스 승인 절차의 일환으로 CAS의 역할을 평가 중이며, 향후 요금 설정 기능에 대한 검토도 진행 중입니다. CAS의 확대 사용에 대한 검토가 완료될 때까지, CCO/HH는 해당 개인에 대해 CAS가 이미 완료되었더라도 2년마다 DDP2 를 반드시 완료해야 하며, 이는 1월 1, 2021일부터 적용됩니다. 

요금 등급을 할당하는 데 사용되는 세 가지 구성 요소 및 해당 구성 요소와 관련된 점수 분배에 1 대한 자세한 내용은 CCO/HH 신청서 ( DOH 웹페이지에 게시된) 의 제 에 포함된 부록 B를 참조하십시오. 

CCO/HHs는 월별 최소 청구 요건을 충족하기 위해 건강 정보 기술(HIT)을 제외하고 5개 중 최소1 1개(0)의 핵심 서비스를 제공해야 합니다.5 CCO/HH 케어 매니저는 라이프 플랜 섹션에 명시된 대면 회의 요건을 엄격히 준수해야 합니다.  

환자와의 적극적이고 지속적인 참여는 케어 관리 기록에 문서화되어야 하며, 이는 케어 계획 수립을 향한 적극적인 진전 또는 환자가 개인적 목표를 달성하는 것을 입증하기 위해 필요합니다. 평가 및 계획 수립을 위한 인터뷰를 제외하고, 사례 접촉은 반드시 대면 접촉일 필요는 없습니다. 그들은 해당 개인의 계획 이행 과정에서 보증인 또는 서비스 제공자와의 연락을 포함할 수 있습니다. 

주정부는 CCO/HH 서비스에 대한 Medicaid 지불이 이루어진 매월에 서비스가 제공되었는지 확인하기 위해 CCO/HH 케어 관리 기록을 검토할 권리를 보유합니다. 케어 관리 기록의 서면 문서가 HIT 사용을 제외한 핵심 서비스가 어떻게 충족되고 있는지 명확하게 보여줄 것으로 주정부는 기대하고 있습니다.  

입원 치료가 필요한 경우 (예: 병원 입원, 전문 전환 병동 등)이 발생하고 30일(30)일 이하로 지속될 것으로 예상되는 경우 치료 관리가 계속될 수 있으며, 요구 사항이 충족되면 청구 요구 사항에 포함될 수 있습니다. 그러나 30일 이후에는 진료 관리 활동에 대한 비용 상환 자격이 없습니다.

CCO/HH의 신임 의무는 최소 청구 기준 준수 여부를 확인하고 유효한 청구 가능한 서비스에 대한 지속적인 품질 모니터링 프로세스를 수립하는 것입니다. CCO/HH 결제 및 최소 청구 기준은 CCO/HH 신청서의 제 1 조에 명시되어 있습니다.  

CCO/HH 활동 중 요금 부과 대상 서비스에 해당하는 사례

아래 예시는 CCO/HH 핵심 서비스별로 분류되어 있습니다: 

1. 종합 케어 관리 

종합적인 돌봄 관리에 해당하는 활동의 예시는 다음과 같습니다(단, 이에 국한되지 않습니다):

1. CCO/HH 케어 매니저 체크리스트 완료.
2. 종합 평가(DDP2, CAS, CANS)의 완료, 참여, 또는 검토를 통해 생활 계획 수립에 반영합니다.
3. 개인 중심 계획 수립 과정을 활용하여 개인과 그 개인의 돌봄 계획 팀과 함께 필요에 따라 생활 계획의 수립 및 업데이트를 진행합니다.
4. 케어 계획 팀과 협력하여 해당 개인이 지원 및 서비스 옵션에 대해 정보에 기반한 선택을 할 수 있도록 돕습니다.
5. 케어 플래닝 팀의 제공자/지원자와 협력하여 개인의 복잡한 요구사항을 해결하기 위해 적절한 치료/개입/지원 전략을 수립합니다.
6. 수급 자격 결정(LCED)의 완료 및 이전 결정 후 365 일 이내에 LCED의 재검토가 완료되고 서명되었습니다.
7. 보건부(DOH) 동의서 작성 또는 업데이트를 지시에 따라 완료합니다. 

2.  케어 조정 및 건강 증진

케어 조정 및 건강 증진 활동을 구성하는 활동의 예시는 다음과 같지만 이에 국한되지 않습니다:

1. 생활 계획이 개인의 필요와 목표에 따라 이행되도록 서비스 제공을 추적하고 모니터링합니다.
2. 서비스 제공자 또는 해당 서비스 제공자와의 연락을 통해 서비스의 효과성, 만족도, 및 원하는 결과 달성을 위한 진행 상황을 평가하거나 모니터링하기 위해 필요한 정보를 수집합니다.
3. 재활 계획 및 관련 계획서와 문서의 수집 및 검토를 통해 서비스의 중복을 방지하고, 계획이 생활 계획과 일치하며 해당 개인이 원하는 것과 필요한 것을 반영하도록 합니다.
4. 치료 담당 의료진과의 협력을 통해 서비스가 적절히 제공되도록 하고, 치료 방법이나 의료 상태의 변화가 적시에 반영되도록 합니다.
5. 지원 및 서비스에 대한 옹호 활동을 수행하며, 필요 및 요청에 따라 서비스 예약 및 연결을 지원합니다.
6. 의료진 및 전문가와의 상담.
7. 예정된 의료 예약을 위해 교통 수단을 모니터링하고 지원하며, 필요한 경우 교통 수단을 마련합니다.
8. 갈등 없는 사례 관리 및 정보에 입각한 서비스 제공자 선택에 관해 당사자/가족과 대화합니다. 

3. 종합적 전환기 돌봄

이 돌봄에는 입원 환자에서 다른 환경으로 전환하는 과정에서 제공되는 서비스가 포함되며, 적절한 후속 조치도 포함됩니다. 포괄적 전환 돌봄을 제공하는 활동의 예시는 다음과 같지만 이에 국한되지 않습니다:

1. 환자의 단기 입원 및/또는 퇴원 통지 시 응급실, 병원, 거주 시설, 재활 시설과 연락을 취하십시오.
2. 응급실/병원/거주 시설/재활 시설에서 퇴원 계획 수립을 지원하고, 퇴원 후 본인 및 가족/대리인과 협조하여 필요한 지원 및 서비스가 적절히 제공되도록 후속 조치를 진행합니다.
3. 치료 담당 의료진(해당 환자의 주치의 포함)과 연락하여 적시적인 후속 진료 일정을 조정하고, 처방된 모든 약물이 가정 및 기타 투약 장소(예: 학교, 일일 재활 시설 등)에 준비되어 있는지 확인합니다.
4. 지역 사회 지원과의 연계로 필요한 서비스가 제공되도록 조정합니다.
5. 학교에서 성인 서비스로의 전환 지원. 

4. 서비스를 받는 개인 및 가족(법정 대리인을 포함함)에 대한 지원

개인 및 가족 지원 제공에 해당하는 활동의 예시는 다음과 같지만 이에 국한되지 않습니다: 

1. 고급 의료 지침에 대해 환자/가족/대리인과 상담하고, 필요에 따라 환자의 권리와 의료 문제/고려 사항에 대해 교육합니다.
2. 필요에 따라 해당 개인/가족/대표자와 면담을 진행하며, 필요 시 다른 서비스 제공자를 초대하여 지원 및 서비스에 대해 논의합니다.
3. 개인 또는 가정이 요청하거나 필요한 경우 보조금, 자원, 기회 등에 대한 신청서를 작성합니다(예: FSS, 캠프, 개인 돌봄 등). 

5. 지역 사회 및 사회 지원 서비스로 연결

커뮤니티 및 사회 지원 서비스로의 연계 활동을 구성하는 활동의 예시는 다음과 같지만 이에 국한되지 않습니다:

1. 요청 및 필요에 따라 자원을 식별하고 개인/가족을 지역 사회 지원 서비스와 연결합니다.
2. 필요에 따라 개인 또는 가정이 지역 사회 자원 및 지원 그룹에 연결하고 도움을 제공합니다.
3. 사회보장, 생활보조금(SSI), Medicaid, 메디케어 보장 및/또는 보충영양보조프로그램(SNAP) 등의 혜택을 받고 유지하는 데 도움을 드립니다. 

OPWDD는 매월 초에 각 CCO/HH에 CCO/HH 등록자의 등급 수준을 포함한 명단을 계산하고 전송합니다. 이 정보는 안전한 파일 전송을 통해 전송되며, CCO/HH가 적절한 보상 수준으로 청구할 수 있도록 필요한 정보를 식별합니다. 서비스 비용이 보상되려면 해당 월의 첫날까지 프로그램에 등록되어 있어야 합니다.  해당 월에 처리된 CCO/HH 등록은 다음 달 1일에 처리됩니다. 예를 들어, 한 사람의 등록 신청이 10월 14일에 제출되면, 모든 요건이 충족될 경우 해당 등록은 11월 1일부터 공식적으로 처리되며, 이는 CCO가 해당 사람에 대해 요금을 청구할 수 있는 첫 번째 서비스 제공일입니다. 

CCO/HH는 행위별 수가제(FFS) 또는 매니지 케어 가입자에 대해 매월 Medicaid에 직접 청구합니다. 청구 가능한 서비스 단위에 대한 비용을 환급받으려면 CCO/HH는 해당 월에 최소한 핵심 서비스 중 하나(1개)를 제공해야 합니다. 케어 매니저는 매월 하나(1) 이상의 핵심 서비스에 대한 문서화 외에도 생활 계획 섹션에 설명된 대면 요건도 준수해야 합니다. 

Willowbrook Class 회원을 포함하여 Tier 4 에 있는 사람들의 지원 요구가 더 높기 때문에 케어 관리자는 1:20 비율을 초과하지 않는 사례 관리량을 유지해야 합니다.  청구는 837-I 기관 청구 유형 형식 또는 종이 UB04 를 사용하여 전자적으로 제출됩니다. 청구서 제출 시 CCO/HH 국가 공급자 식별자(NPI), 주요 진단 코드, 수익 코드, 요율 코드 및 청구 금액을 포함한 표준 식별자를 반드시 포함해야 합니다. Medicaid 청구서의 요율 코드는 OPWDD에서 해당 개인에게 승인한 상환 등급/수준에 해당합니다.  

청구 제출에 문제가 발생하면 CCO/HH 청구인은 먼저 1-800-343-9000으로 전화하여 거부 사유를 파악하기 위해 Medicaid에 문의해야 합니다. 전자 송금 상담 가이드라인에 대한 자세한 내용은 eMedNY 문서에서 확인할 수 있습니다. 

청구가 거부된 이유는 해당 개인의 Medicaid 지역에서 조치가 필요하기 때문인 경우 CCO/HH 청구 담당자는 다음 중 하나일 수 있는 관련 지역에 연락해야 합니다. 지역 사회복지부(LDSS), New York State (NYSoH, Exchange 또는 D78/D80), 뉴욕시 인적자원관리국(NYC HRA) 또는 OPWDD의 FBEAM 사무실(D98)입니다.   

CCO/HH 거버넌스 수수료 및 기타 지불 구조는 Medicaid 프로그램에 참여하는 제공업체에 적용되는 사기 및 남용 금지 사항을 위반해서는 안 된다는 점을 유의하시기 바랍니다. 주 및 연방 법령, 뉴욕 규칙 및 규정집, 18 NYCRR 515.2(5) 및 미국법, 42 U.S.C. 1320a-7b(b)의 규정에 따라 Medicaid 제공자는 Medicaid 에서 지급되는 금액을 전액 지불로 수락해야 하며, 프로그램에 따라 지불이 청구되는 의료, 서비스 또는 소모품에 대해 다른 사람에게 의뢰하는 대가로 현물 또는 현금을 포함한 의뢰 수수료를 요청하는 행위가 금지되어 있습니다. 

참고로, CCO/HH는 가입자의 필요를 충족시키기 위해 케어 매니저 배정이 다음과 같은 요소를 고려하여 이루어지도록 책임집니다. 이는 케어 매니저의 자격 및 가입자의 특수한 필요를 충족시킬 수 있는 능력, 가입자의 거주지, 그리고 가입자의 MMCP와 CCO/HH 간의 일치 여부를 포함하지만 이에 국한되지 않습니다. 

질문은 OPWDD로 문의해 주시기 바랍니다: [email protected] 

각 CCO/HH는 청구 제출 시 NPI와 해당 주소를 Medicaid 으로 제출해야 합니다.  클레임 제출 시 우편번호 +4 을 포함하면 됩니다. 우편번호 +4 은 공급자 등록 절차의 일부로 등록된 파일에 있는 서비스 주소 또는 위치 코드에 연결됩니다. 업스테이트와 다운스테이트 지역에 모두 서비스를 제공하는 공급업체는 각 지역별로 우편번호+4 와 위치 코드를 갖게 됩니다.   

CCO/HH의 상류/하류 지역 구분은 OPWDD에서 정의된 지역을 기반으로 합니다. CCO/HH 보상금은 해당 개인의 TABS 프로그램 등록 코드에 따라 결정됩니다. 다운스테이트는 뉴욕시(NYC), 롱아일랜드, 웨스트체스터, 록랜드, 오렌지 및 설리반 카운티, OPWDD 지역 4, 5 및 지역 3 의 일부로 각각 분류됩니다. 업스테이트는 웨스트체스터, 록랜드, 오렌지, 설리반 카운티를 제외한 모든 카운티, OPWDD 지역 1, 2 및 지역 3의 나머지 지역을 포함합니다. 

* CCO에 가입은 가능하지만, 해당 개인의 지출 한도가 충족될 때까지 서비스 비용은 청구되지 않습니다.

기술적으로는 가능하지만, 현재 OPWDD는 다른 지원 보험을 요구하고 있습니다. 

* 기술적으로는 가능하지만, 현재 OPWDD는 다른 보험 적용을 요구하고 있습니다. 

참고: 31, 2025년 12월 일부로 FIDA-IDD 프로그램이 종료되어 더 이상 사용할 수 없습니다. 

일반적인 R/E (제한/예외) 코드 

OPWDD 규정 제 635부 -4 에 따라.2 보고 요건, CCO/HH는 건강 가정 간호 관리, 기본 HCBS 플랜 지원 및 비메디케이드 간호 관리(예: 윌로우브룩 사례 관리 서비스, 윌로우브룩 서비스 조정 및 조기 개입 서비스)에 대한 연간 통합 재정 보고서(CFR)를 제출해야 합니다.   

CFR는 OPWDD 프로그램의 운영과 관련된 연간 지출 및 수입을 기록하기 위해 모든 정부 및 비정부 기관이 사용하는 도구입니다. 제출 서류는 각 보고 기간마다 CFR 부처 간 협의회에서 발표하는 통합 재정 보고 및 청구 매뉴얼에 준수해야 합니다.  

현재의 CFR 매뉴얼은 뉴욕주 CFR 매뉴얼 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

회원당 월별(PMPM) 결제 방식의 인센티브, 선물 또는 유인책으로의 사용

CCO/HH 가입자에게 제공되는 선물 및 인센티브는 허용되나, 뉴욕주 감사관실(NYS OIG)이 발행한 특별 안내 공고에 명시된 요건을 준수해야 합니다. 연방 등록부(Federal Register), 제 67, 제 169호, 금요일, 8월 30, 2002. 공지는 선물 제공에 대한 명확한 기준을 제시합니다. 모든 CCO/HH는 선물 제공을 원하는 경우, 사실과 상황을 완전히 분석하기 위해 자체 법률 자문과 상담해야 합니다.  

공지사항은 다음 링크의 55855 페이지에서 확인할 수 있습니다:    

https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2002-08-30/pdf/FR-2002-08-30.pdf 

18 NYCRR 515.2(5) “뇌물 및 리베이트” 515.2  

(a) 일반. 용납할 수 없는 행위는 다음에 반하는 개인의 행동입니다:

(5) 뇌물 및 리베이트: 고객 및 부서에 공개되지 않고 청구서에 반영되지 않은 할인 또는 가격 인하, 또는 유효한 고용주-직원 관계에 따라 지급되지 않은 경우, 다음 활동은 허용되지 않는 행위입니다:

(i) 직접적으로 또는 간접적으로 어떠한 금전적 대가를 요구하거나 받는 행위

(리베이트, 뇌물, 소개 수수료, 환급 또는 할인 등을 포함하며), 현금 또는 현물로 지급되는 모든 형태의 대가를 받고, 프로그램 하에서 지급을 청구하는 의료 서비스, 서비스 또는 공급품과 관련하여 고객을 특정 개인에게 소개하는 행위;

(ii) 직접적으로든 간접적으로든 어떠한 금전적 대가를 요구하거나 받는 행위

(리베이트, 뇌물, 소개 수수료, 환급 또는 할인 등을 포함하며), 현금 또는 현물로 지급되는 모든 금품 또는 이익을, 프로그램 하에서 지급을 청구하는 의료 서비스, 제품 또는 물품의 구매, 임대, 주문 또는 추천을 대가로 받는 행위;

(iii) 직접적으로 또는 간접적으로 어떠한 지급도 제공하거나 지급하는 행위

(리베이트, 뇌물, 소개 수수료, 환급금 또는 할인 등) 현금 또는 현물로 지급되는 모든 금품 또는 이익을, 프로그램 하에서 지급을 청구하는 의료 서비스, 서비스 또는 공급품과 관련하여 고객을 특정 개인에게 소개하는 대가로 제공하는 행위; 또는

(iv) 프로그램 하에서 지급을 청구하는 의료 서비스, 서비스 또는 공급품의 구매, 임대, 주문 또는 추천을 대가로 현금 또는 현물로 지급하는 모든 지급금(리베이트, 뇌물, 소개 수수료, 환급금 또는 할인 포함)을 직접 또는 간접적으로 지급하는 행위. 

42 미국 법전 1320a-7b(b)

b. 불법적인 보상

(1) 고의적으로 또는 의도적으로 금전적 보상(리베이트, 뇌물, 할인 등 포함)을 직접 또는 간접적으로, 명시적으로 또는 암묵적으로, 현금 또는 현물로 요구하거나 받는 자는—

(A) 연방 의료 보험 프로그램에 따라 전액 또는 일부가 지급될 수 있는 물품 또는 서비스의 제공 또는 제공을 주선하는 목적으로 개인을 다른 사람에게 소개하는 대가로,

(B) 연방 의료 보험 프로그램에 따라 전액 또는 일부를 지급받을 수 있는 상품, 시설, 서비스 또는 물품을 구매, 임대, 주문하거나 구매, 임대, 주문을 주선 또는 권유하는 대가로, 해당 행위를 한 자는 중죄에 해당되며,25 000 유죄 판결 시 $, 이하의 벌금 또는5 5년(《2》) 이하의 징역형에 처하거나, 둘을 병과할 수 있습니다.